МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РСФСР
ПРИКАЗ
от 1 августа 1985 г. N 94
О ВВЕДЕНИИ УНИФИЦИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ
ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ
Во исполнение Постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР от
14 августа 1980 года Государственным комитетом по труду и
социальным вопросам СССР разработаны и утверждены Постановлением
от 18 июня 1984 г. N 188 формы документов Унифицированной системы
документации по социальному обеспечению (прилагаются).
Опытная эксплуатация унифицированных форм документов органами
социального обеспечения и врачебно - трудовыми экспертными
комиссиями в пяти территориях РСФСР показала, что внедрение их в
практику работы позволит снизить трудовые затраты на обработку
документов; упростить порядок документирования; повысить четкость
и оперативность в деятельности органов социального обеспечения, а
также эффективность использования вычислительной техники; шире
внедрять автоматизацию процессов сбора, обработки, передачи и
хранения информации и на этой основе добиться улучшения
обслуживания населения.
Приказываю:
1. Утвердить план организационно - технических мероприятий
Министерства социального обеспечения РСФСР по внедрению
Унифицированной системы документации по социальному обеспечению
(прилагается).
2. Управлению пенсий и пособий (т. Михалкевичу), Управлению
врачебно - трудовой экспертизы (т. Трофимову), Управлению
трудового и бытового устройства инвалидов (т. Жамакочьяну), отделу
организации труда и механизации (т. Изотову), Хозяйственному
управлению (т. Степнову), ЦБНТИ (т. Бураевой) обеспечить
проведение работы, предусмотренной планом организационно -
технических мероприятий Министерства социального обеспечения РСФСР
по внедрению унифицированной системы документации по социальному
обеспечению.
3. Министрам социального обеспечения АССР, заведующим
краевыми, областными отделами социального обеспечения, начальникам
Московского областного, Московского и Ленинградского городских
управлений социального обеспечения, главным экспертам по врачебно
- трудовой экспертизе автономных республик, краев, областей,
городов Москвы и Ленинграда:
3.1. Внедрить до конца 1987 года формы документов
Унифицированной системы документации по социальному обеспечению;
унифицированные документы внедрять по мере использования бланков
старых форм документов по социальному обеспечению. В этих целях:
3.1.1. Выделить в министерствах социального обеспечения АССР,
краевых, областных отделах социального обеспечения, Московском
областном, Московском и Ленинградском городских управлениях
социального обеспечения лиц, ответственных за проведение работ по
внедрению форм документов Унифицированной системы документации по
социальному обеспечению.
3.1.2. По получении альбомов унифицированных форм документов и
инструкций о порядке их заполнения провести семинары с работниками
отделов социального обеспечения, врачебно - трудовых экспертных
комиссий, центров по начислению и выплате пенсий и пособий по
изучению инструктивно - методических материалов о порядке
внедрения и ведения Унифицированной системы документации по
социальному обеспечению.
3.1.3. Организовать семинары в районах и городских отделах
социального обеспечения с работниками профсоюзных органов,
представителями предприятий, учреждений, организаций, колхозов по
обучению их работе с унифицированными формами документов по
социальному обеспечению.
3.2. Представить до 1 февраля 1988 года в Министерство
социального обеспечения РСФСР отчет о внедрении унифицированных
форм документов по социальному обеспечению.
4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра социального обеспечения РСФСР т. Бабкина.
Министр
Д.П.КОМАРОВА
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N 188
Вводится в действие -
с 1 июня 1985 года
УНИФИЦИРОВАННАЯ СИСТЕМА ДОКУМЕНТАЦИИ
ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ
УНИФИЦИРОВАННЫЕ ФОРМЫ, ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ
Разработана Государственным комитетом СССР по труду и
социальным вопросам.
В разработке участвовали:
Всесоюзный научно - методический центр по организации труда и
управления производством Госкомтруда СССР;
Республиканский отраслевой информационно - вычислительный
центр Министерства социального обеспечения Латвийской ССР;
Центральный научно - исследовательский институт экспертизы
трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства
социального обеспечения РСФСР.
Утверждена Постановлением Государственного комитета СССР по
труду и социальным вопросам от 18.06.1984 N 188.
Вводится в действие с 1 июня 1985 г.
ВВЕДЕНИЕ
Унифицированная система документации по социальному
обеспечению (УСДСО) разработана Госкомтрудом СССР в соответствии с
Программой работ на 1976 - 1980 гг. по созданию ОГАС, утвержденной
Постановлением ГКНТ от 26.03.1976 N 430.
Цель разработки УСДСО - создание документов, обеспечивающих
рациональную организацию работы органов социального обеспечения.
Система проектировалась как для возможного использования средств
вычислительной техники, так и для традиционного способа обработки
документов.
Основополагающим документом для разработки УСДСО является ГОСТ
6.10.1-80 "Унифицированные системы документации. Основные
положения", устанавливающий требования к унифицированным системам
документации (УСД), используемым в АСУ, к разработке, согласованию
и утверждению УСД, а также к составу реквизитов.
В состав системы входят:
1. ГОСТ 6.22.1-78 - "Унифицированные системы документации.
Система документации по социальному обеспечению. Основные
положения" - устанавливающий статус, состав системы и форм
документов.
2. ГОСТ 6.22.2-78 - "Унифицированные системы документации.
Система документации по социальному обеспечению. Формуляр -
образец" - регламентирующий порядок форм документов.
3. Унифицированные формы документов и инструкции по их
заполнению.
4. Инструктивно - методические материалы о порядке внедрения и
ведения УСДСО.
Унифицированные формы документов по социальному обеспечению
прошли опытное внедрение в органах социального обеспечения,
согласованы с организациями обязательного согласования - ГВЦ
Госплана СССР, НИИ ЦСУ СССР, Министерством здравоохранения СССР.
В УСДСО включены 24 формы, распределенные по следующим
подсистемам:
унифицированные формы документов по назначению пенсий;
унифицированные формы документов по назначению пособий;
унифицированные формы документов по освидетельствованию во
ВТЭК.
Инструкции по заполнению форм, входящих в отдельные
подсистемы, следуют после приведенных форм.
Содержательная часть унифицированных документов полностью
отвечает действующему законодательству, информация, заложенная в
них, достаточна для совершения операций по назначению пенсий и
пособий, освидетельствованию во ВТЭК, а также решения задач
планирования и прогнозирования численности и состава пенсионеров,
анализа деятельности ВТЭК.
Обработка информации средствами вычислительной техники
достигается путем ее кодирования в специально предусмотренных
УСДСО зонах.
При отсутствии в общесоюзных классификаторах необходимой для
кодирования информации допускается применение кодов
зарегистрированных межотраслевых классификаторов.
Унифицированные формы, входящие в УСДСО, включены в
Общесоюзный классификатор управленческой документации отдельным
классом - 1500000.
Порядок ведения УСДСО регламентирует "Положение о системе
ведения УСДСО". Головная организация по ведению УСДСО - ВНМЦентр
Госкомтруда СССР.
В процессе эксплуатации УСДСО и при возможном изменении
действующего законодательства по социальному обеспечению работа по
совершенствованию системы может быть продолжена.
--------------¬
¦ 1501001 ¦
+-------------+
+-------------+
¦ ¦
L--------------
________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область, район)
________________________________________________
--------------------¬ --------------¬
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+ L--------------
¦ ¦ (код органа соц.
+-------------------+ обеспечения)
¦ ¦
L--------------------
(номер пенсионного
дела)
ПЕНСИОННОЕ ДЕЛО
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тел. N ____________
Пенсия по старости, по инвалидности
по случаю потери кормильца,
за выслугу лет
Адрес получателя пенсии:
1. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
ОТМЕТКИ О ПРИНЯТИИ И СНЯТИИ С УЧЕТА
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Снят с учета ________________ ¦Принят на учет ______________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦_____________________________ ¦ ¦
¦ (основание) ¦Пенсию _______________________ ¦
¦_____________________________ ¦ (размер) ¦
¦Пенсия ______________________ ¦Выплачивать с ________________ ¦
¦ (размер) ¦ (дата) ¦
¦Выплачена по ________________ ¦ ¦
¦ (дата) ¦ ¦
¦М.П. ____________________ ¦М.П. ____________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L-------------------------------+---------------------------------
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Снят с учета ________________ ¦Принят на учет ______________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦_____________________________ ¦ ¦
¦ (основание) ¦Пенсию _______________________ ¦
¦_____________________________ ¦ (размер) ¦
¦Пенсия ______________________ ¦Выплачивать с ________________ ¦
¦ (размер) ¦ (дата) ¦
¦Выплачена по ________________ ¦ ¦
¦ (дата) ¦ ¦
¦М.П. ____________________ ¦М.П. _____________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L-------------------------------+---------------------------------
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Снят с учета ________________ ¦Принят на учет ______________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦_____________________________ ¦ ¦
¦ (основание) ¦Пенсию _______________________ ¦
¦_____________________________ ¦ (размер) ¦
¦Пенсия ______________________ ¦Выплачивать с ________________ ¦
¦ (размер) ¦ (дата) ¦
¦Выплачена по ________________ ¦ ¦
¦ (дата) ¦ ¦
¦М.П. ____________________ ¦М.П. _____________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L-------------------------------+---------------------------------
ОТМЕТКИ ОБ ИНВЕНТАРИЗАЦИИ
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (количество листов ¦ (количество листов ¦ (количество листов ¦
¦ дела) ¦ дела) ¦ дела) ¦
¦ __________________ ¦ __________________ ¦ __________________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦ __________________ ¦ __________________ ¦ __________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (количество листов ¦ (количество листов ¦ (количество листов ¦
¦ дела) ¦ дела) ¦ дела) ¦
¦ __________________ ¦ __________________ ¦ __________________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦ __________________ ¦ __________________ ¦ __________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
ОТМЕТКА О РЕВИЗИИ
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (представитель) ¦ (представитель) ¦ (представитель) ¦
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (представитель) ¦ (представитель) ¦ (представитель) ¦
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
__________________________________________________________________
(недочеты, указания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------¬
¦ 1501002 ¦
L--------------
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
В комиссию по назначению пенсии
при исполкоме ____________________________________________ рай/гор
Совета народных депутатов
________________________________________________________ районного
Совета социального обеспечения колхозников
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ / ПЕРЕРАСЧЕТЕ ПЕНСИИ
Гр. ______________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N ___________________
-----T----------T----------------T-------------T-----------------¬
¦Пас-¦Серия ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦порт+----------+----------------+-------------+-----------------+
¦ ¦Номер ¦ ¦Дата рождения¦ ¦
¦ +----------+----------------+-------------+-----------------+
¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
L----+----------+-------------------------------------------------
Прошу назначить / перерассчитать мне пенсию
-------------------T---------------------------------------------¬
¦Вид пенсии ¦ ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦Число иждивенцев ¦ ¦
+------------------+---------------------------------------------+
¦Пенсия по другому ¦не назначалась ¦
¦основанию или от ¦ ¦
¦другого ведомства ¦назначалась ¦
+------------------+---------------------T-----------------------+
¦В настоящее время ¦ Работаю ¦ Не работаю ¦
+------------------+---------------------+-----------------------+
¦ ¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
L------------------+----------------------------------------------
Расписка - уведомление
Заявление, представление и др. документы гр. _________________
-----------------------------------------¬
N _____________________ ¦ Принял ¦
(рег. номер заявления) +--------------------T-------------------+
¦ дата ¦подпись инспектора ¦
+--------------------+-------------------+
¦ ¦ ¦
L--------------------+--------------------
---------------------------------------------T-------------------¬
¦Недостающие для назначения пенсии документы ¦Последний документ ¦
+----------------------T---------------------+-------------------+
¦ наименование ¦представить до (дата)¦представлен (дата) ¦
+----------------------+---------------------+-------------------+
+----------------------+ +-------------------+
+----------------------+ ¦Подпись инспектора ¦
+----------------------+ ¦ ¦
L----------------------+---------------------+--------------------
Мне известно, что в соответствии с действующим
законодательством, гражданин, имеющий право на различные виды
пенсии, может получать лишь одну по его выбору. О поступлении на
работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и о
перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщить отделу
социального обеспечения.
------T-----T-----T-------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-----+-------------------+
¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦
L-----------------+--------------------
--------------------------------------------T--------------------¬
¦ Перечень представленных документов ¦ Возвращено ¦
¦ ¦ заявителю ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦1. Трудовая книжка ___________________ шт. ¦ __________________ ¦
¦2. Заявление _________________________ шт. ¦ __________________ ¦
¦3. ___________________________________ шт. ¦ __________________ ¦
¦4. Справка о заработке _______________ шт. ¦ __________________ ¦
¦5. Документы о трудовом стаже ________ шт. ¦ __________________ ¦
¦6. ___________________________________ шт. ¦ __________________ ¦
¦7. ___________________________________ шт. ¦ __________________ ¦
¦8. ___________________________________ шт. ¦ __________________ ¦
¦9. ___________________________________ шт. ¦ __________________ ¦
¦10. __________________________________ шт. ¦ __________________ ¦
L-------------------------------------------+---------------------
Мне известно, что в соответствии с действующим
законодательством, гражданин, имеющий право на различные виды
пенсии, может получать лишь одну по его выбору. О поступлении на
работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и о
перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщить отделу
социального обеспечения.
--------------¬
¦ 1501003 ¦
L--------------
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
ПРОТОКОЛ ОПРОСА СВИДЕТЕЛЕЙ
-------------¬
N ¦ ¦
+------------+
Комиссия по назначению пенсии Дата¦ ¦
L-------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Совет социального обеспечения колхозников
__________________________________________________________________
Решение
Гр. ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Считать установленным стаж
с (дата) по (дата) лет мес. дн.
----------T----------T-----T-----T-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------+-----+-----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+----------+-----+-----+-----+
Принять к зачету ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----+------
2. Отказать в установлении трудового стажа
__________________________________________________________________
(основание)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии / совета _____________
Члены комиссии / совета ____________________
____________________
Утверждено правлением колхоза
М.П. Председатель колхоза _______________________
Сведения к протоколу опроса свидетелей
1. Сообщение заявителя
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(адрес)
________________ _________________ _______________________________
(дата рождения) (серия паспорта) (номер паспорта, удостоверения)
Я, заявитель, прошу опросить свидетелей
-------------------------------T---------------------------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Адрес ¦
+------------------------------+---------------------------------+
+------------------------------+---------------------------------+
+------------------------------+---------------------------------+
+------------------------------+---------------------------------+
L------------------------------+----------------------------------
Сообщаю: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заявитель ________________________________
(подпись)
Протокол подготовил ______________________
(подпись)
Приложение к Протоколу N __
1. Опрос свидетеля, проживающего не по месту жительства,
обратившегося за назначением пенсии
Комиссия по назначению пенсии ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
опросила свидетеля
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес)
________________ _________________ _______________________________
(дата рождения) (серия паспорта) (номер паспорта, удостоверения)
который представил для подтверждения совместной работы с
заявителем документы: ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я, свидетель, показываю: _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись свидетеля ______________
Заключение комиссии: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии _______________
________________ Члены комиссии: _____________________
(дата) _____________________
М.П.
2. Опрос свидетеля
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(адрес)
________________ _________________ _______________________________
(дата рождения) (серия паспорта) (номер паспорта, удостоверения)
Документы, представленные для подтверждения совместной работы
с заявителем _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я, свидетель, показываю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ Подпись свидетеля _________________________
(дата) Председатель комиссии / совета ____________
Члены комиссии / совета: __________________
М.П. __________________
3. Опрос свидетеля
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(адрес)
________________ _________________ _______________________________
(дата рождения) (серия паспорта) (номер паспорта, удостоверения)
Документы, представленные для подтверждения совместной работы
с заявителем
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я, свидетель, показываю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________ Подпись свидетеля __________________________
(дата) Председатель комиссии / совета _____________
Члены комиссии / совета: ___________________
М.П. ___________________
--------------¬
¦ 1501004 ¦
L--------------
--------------¬
__________________________________________________ +-------------+
(союзная республика, АССР, край, область) ¦ ¦
¦ ¦
ПРОТОКОЛ - ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ¦ ¦
Протокол N ¦_____________¦
Дата ¦_____________¦
¦ ¦
заседания комиссии по назначению пенсий при испол- ¦ ¦
коме _____________________________________ рай/гор ¦_____________¦
Совета народных депутатов ¦ ¦
________________________________________ районного ¦_____________¦
Совета социального обеспечения колхозников ¦ ¦
¦ ¦
номер дела ¦_____________¦
¦ ¦
Решение: ¦ ¦
¦ ¦
Гр. ______________________________________________ ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
Вид пенсии _______________________________________ ¦ ¦
Группа инвалидности ______________________________ ¦_____________¦
Причина инвалидности (смерти кормильца) __________ ¦_____________¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
1. Назначить пенсию ¦ ¦
в соответствии с п. п. _____ Положения ___________ ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
¦ ¦
Ежемесячно в сумме ¦ ¦
с ¦_____________¦
по ¦_____________¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
2. Выделить долю пенсии ¦ ¦
Гр. _____________________________ в сумме ¦_____________¦
Адрес ___________________________ число ижд. ¦_____________¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
Гр. _____________________________ в сумме ¦_____________¦
Адрес ___________________________ число ижд. ¦ ¦
__________________________________________________ L--------------
3. Отказать в назначении пенсии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------¬
¦Лицевой счет открыт¦ М.П. Председатель комиссии ___________
¦___________________¦ Члены комиссии: _________________
¦ (дата) ¦ _________________
¦___________________¦ _________________
¦ (подпись) ¦
L--------------------
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
--------------¬
N ¦_____________¦
Дата ¦_____________¦
Администрация и комитет профсоюза, правление ¦ ¦
колхоза и совет соц. обеспечения колхозников ¦ ¦
¦ ¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
(наименование предприятия, учрежд., организации, ¦ ¦
колхоза) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
(индекс п/о, адрес предприятия, учрежд., орган., ¦ ¦
колхоза) ¦ ¦
___________________________________________________¦ ¦
¦ ¦
представляет к назначению пенсии ¦ ¦
по старости, по инвалидности, по случаю потери ¦ ¦
кормильца гр. (семью) ¦_____________¦
___________________________________________________¦ ¦
Дата окончания временной нетрудоспособности ¦ ¦
(смерти кормильца) L--------------
1. Члены семьи, находящиеся (находившиеся) на иждивении
---------------------------T-----------T--------T----------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦Родственные¦ Дата ¦ Состояние ¦
¦ ¦ отношения ¦рождения¦трудоспособности¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------+--------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------------+-----------+--------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------+--------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------+--------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+-----------+--------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+-----------+--------+-----------------
2. Стаж работы по трудовой книжке
Заявителя (умершего кормильца) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата заполнения трудовой книжки __________________________________
----T------------T-----------------------T-----------------T-------------T----¬
¦N ¦ Дата ¦Сведения о приеме на ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦
¦за-+---T----T---+работу, перемещениях по¦ внесена запись ¦ность стажа ¦ме- ¦
¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его ¦работы ¦ча- ¦
¦си ¦ ¦ ¦сло¦указанием причин) ¦ дата и номер) +---T----T----+ние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет¦мес.¦дней¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---T----T---+-----------------------+-----------------+---T----T----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+-----
----T------------T-----------------------T-----------------T-------------T----¬
¦N ¦ Дата ¦Сведения о приеме на ¦На основании чего¦Продолжитель-¦При-¦
¦за-+---T----T---+работу, перемещениях по¦ внесена запись ¦ность стажа ¦ме- ¦
¦пи-¦год¦мес.¦чи-¦работе и увольнениях (с¦ (документ, его ¦работы ¦ча- ¦
¦си ¦ ¦ ¦сло¦указанием причин) ¦ дата и номер) +---T----T----+ние ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет¦мес.¦дней¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+---T----T---+-----------------------+-----------------+---T----T----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+----+---+-----------------------+-----------------+---+----+----+----+
¦Всего по трудовой книжке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------------+---+----+----+-----
3. Стаж работы по другим документам
Заявителя (умершего кормильца) ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
-------T-----------------------T------T-----T--------------------¬
¦ N ¦Наименование документа ¦ Дата ¦N ¦ Продолжительность ¦
¦записи¦ ¦выдачи¦доку-¦ стажа ¦
¦ ¦ ¦ ¦мента+------T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лет ¦ мес. ¦ дн. ¦
+------+-----------------------+------+-----+------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------+-----------------------+------+-----+------T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+------+-----+------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------------+------+-----+------+------+------+
¦Всего по другим документам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+-----+------+------+-------
4. Сводная таблица продолжительности стажа работы
--------------------T--------------T--------------T--------------¬
¦ Стаж ¦ По трудовой ¦ По другим ¦ Всего ¦
¦ ¦ книжке ¦ документам ¦ ¦
¦ +----T----T----+----T----T----+----T----T----+
¦ ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦лет ¦мес.¦дн. ¦
+-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦Общий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-T-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦В¦Непрерывный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦т¦Непрерывный для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦о¦20% надбавки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦м+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦ ¦На льготных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ч¦условиях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+
¦с¦Для повышенного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦л¦максимального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦е¦размера пенсии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-----------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----
Непрерывный стаж подсчитан по записям N __________________________
__________________________________________________________________
Стаж, дающий право на пенсию на льготных условиях, подсчитан по
записям N ________________________________________________________
__________________________________________________________________
В период подготовки документов для назначения пенсии т. ______
изъявил желание продолжить трудовую деятельность:
1. С сохранением прежних условий труда; -¬ (нужное
2. С неполным рабочим днем (неделей), на дому; } подчеркнуть)
3. С переводом на другую, более легкую работу. --
Одновременно ему сообщено, что если в настоящее время не
остается работать, то в будущем, при желании продолжать трудиться,
может быть обеспечен работой в необходимых ему условиях.
М.П. Руководитель предприятия,
учреждения, организации, колхоза __________
Председатель профсоюзного комитета или
председатель совета соц. обесп.
колхоза ___________________________________
С представлением ознакомлен __________________________________
(подпись представляемого к
назначению пенсии)
Зона ввода
--------------------------T------T--------T---------T------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦Номер ¦Тип ижд.¦ Дата ¦ Состояние ¦
¦ иждивенца ¦иждив.¦ (код) ¦рождения ¦ижд. действ.¦
¦ ¦ ¦ ¦иждивенца¦ до ¦
+-------------------------+------+--------+---------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------------------+------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+------+--------+---------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+------+--------+---------+-------------
-----------T-----------T----------¬
Способ выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+
Источник финансирования ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+
Населенный пункт ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+
Улица ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+
Дом, корп., кв. ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+
Индекс п/о ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+
Доставочный участок ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+
N сберегательной кассы ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+
Дата выплаты ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+----------+
Признак работы ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+-----------+-----------
------------T----------¬
¦ Дата ¦ Подпись ¦
-----------+-----------+----------+
¦Заполнил +-----------+----------+
¦ +-----------+----------+
+----------+-----------+----------+
¦Проверил +-----------+----------+
¦ +-----------+----------+
L----------+-----------+-----------
--------------¬
¦ 1501005 ¦
L--------------
РАСЧЕТ ПЕНСИИ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пенсия начислена на общих основаниях, на льготных условиях
по п. п. _________________________________________________________
Положения ________________________________________________________
Требуется стаж ____________________________|______________________
----T--------------------------------------T---------------------¬
¦ 1.¦Среднемесячный заработок ¦ ¦
+---+--------------------------------------+---------------------+
¦ 2.¦Пол ¦ ¦
+---+--------------------------------------+---------------------+
¦ 3.¦Дата рождения ¦ ¦
+---+--------------T-----------------------+---------------------+
¦ 4.¦Иждивенцы ¦ (в т.ч. дети) ¦ ¦
+---+--------------+-----------------------+---------------------+
¦ 5.¦Связь с сельским хозяйством ¦ ¦
+---+--------------------------------------+---------------------+
¦ 6.¦Воинское звание ¦ ¦
L---+--------------------------------------+----------------------
--------------------------------------------------T----T----T----¬
¦ Засчитан стаж ¦лет ¦мес.¦ дн.¦
+---T---------------------------------------------+----+----+----+
¦ 7.¦Общий ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------------+----+----+----+
¦ 8.¦Непрерывный ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------------+----+----+----+
¦ 9.¦Непрерывный для 20% надбавки ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------------+----+----+----+
¦10.¦На льготных условиях ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------------+----+----+----+
¦11.¦Для повышенного максимального размера пенсии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------------+----+----+----+
¦12.¦По свидетельским показаниям ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------------------+----+----+-----
---------------------------------T--------T------------T---------¬
¦ ¦По ____ ¦По инвалид- ¦ Зона ¦
¦ ¦ нормам ¦ности в раз-¦ ввода ¦
¦ ¦ ¦мере пенсии ¦ ¦
¦ ¦ ¦по старости ¦ ¦
+---T----------------------------+--------+------------+---------+
¦13.¦_____ % заработка _________ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦14.¦_____ % пенсии по старости ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦ ¦_____ % с заработка до ____ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦15.¦_____ % с остального зарабо-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тка _________ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦ ¦+ 15 руб. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦16.¦увеличение за ___ лет на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пенсии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦17.¦размер пенсии с увеличением ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦18.¦на уход ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦19.¦10% неработающим ИОВ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦20.¦твердый (минимальный) размер¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦21.¦на нетрудоспособных членов ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦семьи ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦22.¦за непрерывный стаж ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦23.¦за общий стаж ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦24.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦25.¦сумма пенсии с надбавками ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦26.¦ИОВ - 15 руб. к пенсии по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦старости ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦27.¦за воинское звание (10%) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦28.¦сумма пенсии с повышением ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦29.¦увеличение на 10% ИОВ I и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦II гр. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦30.¦Общая сумма пенсии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦31.¦В пределах максимума (зара- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ботка) ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦32.¦за работу в пенсионном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦возрасте ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦33.¦за непрер. стаж работы сверх¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦максимума ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦34.¦повышение ИОВ I и II гр. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦35.¦ИТОГО ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦36.¦Размер пенсии при неполном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стаже ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦37.¦доля одного получателя ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦38.¦сумма пенсии взрослых ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦39.¦сумма пенсии на детей ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦40.¦Общая сумма пенсии ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+--------+------------+---------+
¦41.¦РАЗМЕР ПЕНСИИ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------------------+--------+------------+----------
---------------------------¬ ----------------------------¬
¦РАСЧЕТ ПРОИЗВЕЛ _________ ¦ ¦ЗОНУ ВВОДА ЗАПОЛНИЛ ______ ¦
¦РАСЧЕТ ПРОВЕРИЛ _________ ¦ ¦ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ __________ ¦
L--------------------------- L----------------------------
--------------¬
¦ 1501006 ¦
L--------------
--------------¬
__________________________________________________ ¦_____________¦
(союзная республика, АССР, край, область) ¦ ¦
¦ ¦
ПРОТОКОЛ N ¦_____________¦
Дата ¦_____________¦
¦ ¦
Заседания комиссии по назначению пенсий при ¦ ¦
исполкоме ________________________________ рай/гор ¦ ¦
Совета народных депутатов ¦_____________¦
________________________________________ районного ¦_____________¦
Совета социального обеспечения колхозников ¦ ¦
¦ ¦
Номер дела ¦_____________¦
¦ ¦
РЕШЕНИЕ ¦ ¦
¦ ¦
Гр. ______________________________________________ ¦_____________¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
Вид пенсии _______________________________________ ¦_____________¦
Группа инвалидности ______________________________ ¦_____________¦
Причина инвалидности (смерти кормильца) __________ ¦_____________¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
1. Назначить (установить с учетом надбавки) пенсию ¦ ¦
в соответствии с п.п. ______ Положения ¦ ¦
¦ ¦
Ежемесячно в сумме ¦ ¦
с ¦_____________¦
по ¦_____________¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
2. Выделить долю пенсии ¦ ¦
Гр. _____________________________ в сумме ¦_____________¦
Адрес ___________________________ число иждив. ¦_____________¦
__________________________________________________ ¦ ¦
Гр. _____________________________ в сумме ¦_____________¦
Адрес ___________________________ число иждив. ¦_____________¦
__________________________________________________ L--------------
3. Отказать в назначении пенсии
Прекратить выплату пенсии
Удержать из пенсии
__________________________________________________________________
(основание)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------¬
¦Лицевой счет открыт,¦ М.П. Председатель комиссии ___________
¦изменения внесены ¦ Члены комиссии: _________________
¦ ¦ _________________
¦____________________¦ _________________
¦ (дата) ¦
¦____________________¦
¦ (подпись) ¦
L---------------------
Вкладыш к протоколу N __
ОТКАЗ В НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
УДЕРЖАНИЕ ИЗ ПЕНСИИ
(основание отказа, прекращения выплаты, удержания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Председатель комиссии ___________
Члены комиссии: _________________
_________________
_________________
--------------¬
¦ 1501007 ¦
L--------------
--------------¬
__________________________________________________ ¦_____________¦
(союзная республика, АССР, край, область, район) ¦ ¦
¦ ¦
РАСПОРЯЖЕНИЕ ¦ ¦
¦ ¦
Дата ¦_____________¦
N дела ¦_____________¦
L--------------
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________
(вид пенсии, пособия)
__________________________________________________
(основание)
В соответствии с п. п. Положения
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
ОТМЕТКИ О ПРИНЯТИИ И СНЯТИИ С УЧЕТА
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Снят с учета ________________ ¦Принят на учет ______________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦_____________________________ ¦ ¦
¦ (основание) ¦Пособие ______________________ ¦
¦_____________________________ ¦ (размер) ¦
¦Пособие _____________________ ¦Выплачивать с ________________ ¦
¦ (размер) ¦ (дата) ¦
¦Выплачено по ________________ ¦ ¦
¦ (дата) ¦ ¦
¦М.П. ____________________ ¦М.П. _____________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L-------------------------------+---------------------------------
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Снят с учета ________________ ¦Принят на учет ______________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦_____________________________ ¦ ¦
¦ (основание) ¦Пособие ______________________ ¦
¦_____________________________ ¦ (размер) ¦
¦Пособие _____________________ ¦Выплачивать с ________________ ¦
¦ (размер) ¦ (дата) ¦
¦Выплачено по ________________ ¦ ¦
¦ (дата) ¦ ¦
¦М.П. ____________________ ¦М.П. _____________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L-------------------------------+---------------------------------
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Снят с учета ________________ ¦Принят на учет ______________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦_____________________________ ¦ ¦
¦ (основание) ¦Пособие ______________________ ¦
¦_____________________________ ¦ (размер) ¦
¦Пособие _____________________ ¦Выплачивать с ________________ ¦
¦ (размер) ¦ (дата) ¦
¦Выплачено по ________________ ¦ ¦
¦ (дата) ¦ ¦
¦М.П. ____________________ ¦М.П. _____________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L-------------------------------+---------------------------------
ОТМЕТКИ ОБ ИНВЕНТАРИЗАЦИИ
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ __________________ ¦____________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (количество листов ¦ (количество листов ¦ (количество листов ¦
¦ дела) ¦ дела) ¦ дела) ¦
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ __________________ ¦____________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (количество листов ¦ (количество листов ¦ (количество листов ¦
¦ дела) ¦ дела) ¦ дела) ¦
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦ __________________ ¦ ___________________ ¦ ___________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
ОТМЕТКА О РЕВИЗИИ
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ _________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦
¦ (представитель) ¦ (представитель) ¦ (представитель) ¦
¦ _________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦ _________________ ¦ __________________ ¦ _________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
---------------------T---------------------T---------------------¬
¦ _________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦
¦ (представитель) ¦ (представитель) ¦ (представитель) ¦
¦ _________________ ¦ _________________ ¦ _________________ ¦
¦ (дата) ¦ (дата) ¦ (дата) ¦
¦ _________________ ¦ __________________ ¦ _________________ ¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
L--------------------+---------------------+----------------------
__________________________________________________________________
(недочеты, указания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------¬
¦ 1502002 ¦
L--------------
__________________________________________________________________
(союзная республика, край, область, район)
В комиссию по назначению _________________________________________
при исполкоме ____________________________________________ рай/гор
Совета народных депутатов
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ
Гр. ______________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N ___________________
-----T---------T--------------T-------------T--------------------¬
¦Пас-¦Серия ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦порт+---------+--------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Номер ¦ ¦Дата рождения¦ ¦
¦ +---------+--------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Кем выдан¦ ¦
L----+---------+--------------------------------------------------
Прошу назначить мне пособие ______________________________________
(вид пособия)
в связи с рождением ____________ ребенка (имя ребенка) ___________
--------------------------T---------T----------T-----------------¬
¦ Фамилия, имя, отчество ¦ Дата ¦ Место ¦Дата усыновления ¦
¦ ¦рождения ¦жительства¦или принятия де- ¦
¦ ¦ ¦ ¦тей на воспитание¦
+-------------------------+---------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------+---------+----------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------+---------+----------+------------------
Расписка - уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________
---------------------------------------¬
N ¦ Принял ¦
______________________ +-----------------T--------T-----------+
(рег. номер заявления) ¦колич. документов¦ дата ¦ подпись ¦
+-----------------+--------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+--------+------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Недостающие для назначения пособия документы ¦
+-------------------T-----------------------T--------------------+
¦ Наименование ¦Представить до (дата) ¦Представлены (дата) ¦
+-------------------+-----------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------------+--------------------+
¦ ¦Дата вручения (отправ- ¦ ¦
¦ ¦ления) ¦ ¦
¦ ¦расписки - уведомления ¦Подпись ¦
L-------------------+-----------------------+---------------------
Дополнительные сведения, сообщаемые одинокой матерью
-------------------------------T---------------T-----------------¬
¦1. В зарегистрированном браке ¦ Состояла ¦ Не состояла ¦
¦ +---------------+-----------------+
¦ ¦ состою ¦
+------------------------------+---------------T-----------------+
¦2. С лицом, от которого имею ¦ Проживаю ¦ Не проживаю ¦
¦ ребенка +---------------+-----------------+
¦ ¦ Проживала, но совместная жизнь ¦
¦ ¦ прекращена ¦
¦ +---------------------------------+
¦ ¦ (дата) ¦
+------------------------------+---------------T-----------------+
¦3. Лицо, от которого имею ¦ Признано ¦ Не признано ¦
¦ ребенка, в установленном ¦ ¦ ¦
¦ порядке отцом ребенка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+---------------+-----------------+
¦4. Отец помощь в воспитании ¦ Оказывает ¦ Не оказывает ¦
¦ ребенка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+---------------+-----------------+
¦5. Пенсию или алименты на ¦ Получаю ¦ Не получаю ¦
¦ ребенка ¦ ¦ ¦
+------------------------------+---------------+-----------------+
¦6. Ребенок ¦ Усыновлен ¦ Не усыновлен ¦
L------------------------------+---------------+------------------
Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения
о всех изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на
полное государственное обеспечение, перемене места жительства и
др.).
Ранее пособие не назначалось / назначалось.
Сведения об опекуне
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения
о всех изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на
полное государственное обеспечение, перемене места жительства и
др.).
--------------¬
¦ 1502003 ¦
L--------------
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
В комиссию по назначению _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ НА ДЕТЕЙ
МАЛООБЕСПЕЧЕННОЙ СЕМЬЕ
Гр. ______________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N ___________________
-----T---------T--------------T-------------T--------------------¬
¦Пас-¦Серия ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦порт+---------+--------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Номер ¦ ¦Дата рождения¦ ¦
¦ +---------+--------------+-------------+--------------------+
¦ ¦Кем выдан¦ ¦
L----+---------+--------------------------------------------------
Прошу назначить мне пособие на _______________ детей.
(число детей)
Расписка - уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________________
---------------------------------------¬
N ¦ Принял ¦
______________________ +-----------------T--------T-----------+
(рег. номер заявления) ¦колич. документов¦ дата ¦ подпись ¦
+-----------------+--------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------+--------+------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ Недостающие для назначения пособия документы ¦
+-------------------T-----------------------T--------------------+
¦ Наименование ¦Представить до (дата) ¦Представлены (дата) ¦
+-------------------+-----------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----------------------+--------------------+
¦ ¦Дата вручения (отправ- ¦ ¦
¦ ¦ления) ¦ ¦
¦ ¦расписки - уведомления ¦Подпись ¦
L-------------------+-----------------------+---------------------
В случае возникновения в течение года обстоятельств, влекущих
за собой прекращение выплат пособия на детей (помещение ребенка в
детское учреждение на полное государственное обеспечение,
усыновление ребенка другой семьей, лишение родительских прав,
смерть ребенка, на которого выплачивается пособие), получатели
пособия обязаны известить об этом предприятие, учреждение,
организацию, воинскую часть, правление колхоза или отдел
социального обеспечения.
--------------¬
¦ 1502004 ¦
L--------------
--------------¬
__________________________________________________ ¦_____________¦
(союзная республика, АССР, край, область) ¦ ¦
¦ ¦
ПРОТОКОЛ N ¦_____________¦
заседания комиссии по назначению Дата ¦_____________¦
¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
¦ ¦
РЕШЕНИЕ: ¦ ¦
¦ ¦
Гр. ______________________________________________ ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
Вид пособия ______________________________________ ¦_____________¦
Группа инвалидности ______________________________ ¦_____________¦
1. Назначить пособие ¦ ¦
Возобновить выплату ¦ ¦
Единовременная сумма ¦_____________¦
Ежемесячная сумма ¦_____________¦
с ¦_____________¦
по ¦_____________¦
На какого ребенка или на скольких детей ¦_____________¦
Ежемесячная сумма ¦_____________¦
с ¦_____________¦
по ¦_____________¦
На какого ребенка или на скольких детей ¦_____________¦
Ежемесячная сумма ¦_____________¦
с ¦_____________¦
по ¦_____________¦
На какого ребенка или на скольких детей ¦ ¦
L--------------
2. Отказать в назначении пособия _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Прекратить выплату пособия ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------¬
¦Лицевой счет открыт,¦ М.П. Председатель комиссии
¦изменения внесены ¦ Члены комиссии:
¦____________________¦
¦ (дата) ¦
¦____________________¦
¦ (подпись) ¦
L---------------------
СВЕДЕНИЯ К ПРОТОКОЛУ
Состав и доходы семьи
-----------T--------T-----------T------T-------------T-----------¬
¦ Фамилия, ¦ Дата ¦Родственные¦ Вид ¦Сумма доходов¦Сумма дохо-¦
¦ имя, ¦рождения¦ отношения ¦дохода¦в ______ году¦дов в рас- ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чете на м-ц¦
+----------+--------+-----------+------+-------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----------+--------+-----------+------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+-----------+------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+-----------+------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+--------+-----------+------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------+--------+-----------+------+-------------+------------
---------------------T---------¬ ----------------------T---------¬
¦Число членов семьи ¦ ¦ ¦Годовой доход семьи ¦___ руб. ¦
L--------------------+---------- ¦ ¦___ коп. ¦
---------------------T---------¬ +---------------------+---------+
¦Норматив дохода от ¦ ¦ ¦Среднемесячный доход ¦___ руб. ¦
¦личного подсобного ¦ ¦ ¦семьи ¦___ коп. ¦
¦хозяйства ¦___ руб. ¦ +---------------------+---------+
+--------------------+---------+ ¦Среднемесячный доход ¦___ руб. ¦
¦Число лиц, входящих ¦ ¦ ¦на одного члена семьи¦___ коп. ¦
¦в состав хозяйства ¦___ чел. ¦ L---------------------+----------
+--------------------+---------+ ----------------------T---------¬
¦На одного члена ¦___ руб. ¦ ¦Средний совокупный ¦___ руб. ¦
¦семьи в месяц ¦___ коп. ¦ ¦доход одного члена ¦___ коп. ¦
L--------------------+---------- ¦семьи в месяц ¦ ¦
L---------------------+----------
Протокол подготовил _____________
(подпись)
Проверил ________________________
(подпись)
--------------¬
¦ 1502005 ¦
L--------------
--------------¬
__________________________________________________ ¦_____________¦
(предприятие, учреждение, организация, колхоз) ¦ ¦
¦ ¦
СПРАВКА О ДОХОДАХ СЕМЬИ ¦ ¦
N ¦_____________¦
Дата ¦ ¦
L--------------
Выдана ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
--------------¬
___________________________________________________L--------------
(профессия, должность)
----------T---------------T--------T--------T------T-------------¬
¦19___ г. ¦Сумма заработка¦Алименты¦Пенсии, ¦Другие¦ Примечание ¦
¦ ¦ ¦ ¦пособия ¦доходы¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Январь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Февраль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Март ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Апрель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Июнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Июль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Август ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Сентябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
¦Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+---------------+--------+--------+------+-------------+
Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------+--------+--------+------+--------------
Основание выдачи справки _________________________________________
__________________________________________________________________
Руководитель предприятия,
учреждения, организации, колхоза ________________
М.П. Главный (ст.) бухгалтер _________________________
В сумму заработка (графа 2) включаются:
заработная плата, в том числе за сверхурочную работу, за
работу в праздничные и выходные дни и работу по совместительству;
оплата за работу в общественном хозяйстве колхоза; надбавки и
доплаты всех видов премии, установленные системами оплаты труда на
данном предприятии, в учреждении, организации, независимо от
периодичности и источников их выплаты; процентные надбавки и
ежегодное вознаграждение, выплачиваемые за выслугу лет,
вознаграждение из фонда материального поощрения за общие
результаты работы предприятия, организации по итогам за год.
Премии и ежегодные вознаграждения включаются в совокупный доход
семьи по времени их начисления, при этом за год учитывается не
более одного вознаграждения за выслугу лет, другие денежные
выплаты, носящие систематический характер (полевое довольствие,
доплата за разъездной и подвижной характер работы и т.п., кроме
командировочных и подъемных), выплаты из фонда заработной платы
нештатного (несписочного) состава.
В совокупном доходе не учитываются премии, носящие разовый
характер и не предусмотренные системой оплаты труда
(единовременные премии).
--------------¬
¦ 1503001 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
__________________________________________________________________
(город, район)
__________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
ДЕЛО
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Динамика инвалидности
----------------------T------------------------------------------¬
¦ Дата ¦ Группа инвалидности ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L---------------------+-------------------------------------------
Трудовая деятельность в хронологическом порядке
--------------------------------T--------------------------------¬
¦ До установления инвалидности ¦После установления инвалидности ¦
+---------T---------------------+----------T---------------------+
¦ дата ¦ кем работал ¦ дата ¦ кем работал ¦
+---------+---------------------+----------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------------+----------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------------+----------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+---------------------+----------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+---------------------+----------+----------------------
--------------¬
¦ 1503002 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
1. _______________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
2. _______________________________________________________________
(город, район)
3. _______________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
4. АКТ N _____________________ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
5. ______________ 6. ____________________ 7. _________________
(дата начала (дата (дата окончания
экспертизы) освидетельствования) экспертизы)
8. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
9. _____________________________ 10. _________________________
(дата рождения) (пол)
11. ______________________________________________________________
(адрес)
12. ______________________________________________________________
(жилищно - бытовые условия)
______________________________________________________________
13. ______________________________________________________________
(состав семьи)
______________________________________________________________
14. ______________________________________________________________
(освидетельствование)
15. ______________________________________________________________
(цель освидетельствования)
16. ___________________________ 17. ______________________________
(социальная категория) (образование)
18. ___________________________ 19. ______________________________
(основная профессия) (кем работает)
20. ___________________________ 21. ______________________________
(среднемесячная зарплата) (размер пенсии)
22. ______________________________________________________________
(место работы)
23. ______________________________________________________________
(министерство, ведомство)
24. ______________________________________________________________
(передвижение от дома до места работы)
______________________________________________________________
25. ______________________________________________________________
(характер и условия труда)
______________________________________________________________
26. ______________________________________________________________
(как справляется с работой)
______________________________________________________________
27. ______________________________________________________________
(трудовая направленность)
28. Результаты экспертного обследования __________________________
__________________________________________________________________
28.1. Жалобы _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28.2. Клинико - трудовой анамнез _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28.3. Продолжительность временной нетрудоспособности _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28.4. Оценка трудоустройства _____________________________________
__________________________________________________________________
28.5. Выполнение рекомендаций по восстановлению трудоспособности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28.6. Данные объективного обследования во ВТЭК
28.6.1. Данные ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28.6.2. Данные ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28.6.3. Данные ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28.6.4. Данные врачей других специальностей ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28.6.5. Результаты дополнительных исследований
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
28.6.6. Дополнительные данные
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
29. Диагноз
29.1. Основной диагноз
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
29.2. Сопутствующий диагноз
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30. Экспертное решение:
30.1. Заключение об условиях и характере труда ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30.2. Рекомендации по социально - трудовой реабилитации __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30.3. Рекомендации по медицинской реабилитации ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30.4. Группа инвалидности ________________________________________
(указывается прописью)
30.5. Причина инвалидности _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30.6. Инвалидность установлена на срок
до 1 _____________________________________
30.7. Дата очередного переосвидетельствования ____________________
30.8. Время наступления инвалидности _____________________________
31. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах
31.1. ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается прописью)
31.2. За прошлое время ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
32. Нуждаемость в дополнительных видах помощи ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
33. Документы, послужившие основанием для вынесения экспертного
решения __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
34. Краткое обоснование экспертного решения ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
35. Обоснованность направления на ВТЭК ___________________________
36. Справка сер. ________________ N ____________________
Председатель ВТЭК __________________ (_______________________)
Члены ______________________________ (_______________________)
______________________________ (_______________________)
______________________________ (_______________________)
______________________________ (_______________________)
М.П.
37. Замечания и предложения республиканской, краевой,
областной, центральной городской врачебно - трудовой экспертной
комиссии по результатам проверки правильности решения и оформления
акта освидетельствования районной, межрайонной, городской врачебно
- трудовой экспертной комиссии.
---------T---------------------------------------T---------------¬
¦ Дата ¦ Замечания, предложения ¦ Подпись ¦
+--------+---------------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L--------+---------------------------------------+----------------
--------------¬
¦ 1503003 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область, город, район)
__________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
к справке сер. ______ N ______
(пересылается по месту назначения пенсии или нахождения
пенсионного дела)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________ Адрес ________________________
Дата освидетельствования _________________________________________
Освидетельствование ______________________________________________
Группа инвалидности ______________________________________________
(указывается прописью)
Причина инвалидности _____________________________________________
__________________________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до 1 __________________ 19____ г.
Дата очередного переосвидетельствования "____" _________ 19____ г.
__________________________________________________________________
(линия отреза)
--------------¬
¦ 1503004 ¦
L--------------
"Заключения врачебно - трудовых экспертных комиссий об
условиях и характере труда инвалидов являются обязательными для
администрации предприятий, учреждений и организаций" (ст. 50 Основ
законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении).
Министерство социального обеспечения
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область, город, район)
__________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
СПРАВКА сер. ______ N ______
(выдается инвалиду)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________ Дата освидетельствования _________
Освидетельствование ______________________________________________
Группа инвалидности ______________________________________________
(указывается прописью)
Причина инвалидности _____________________________________________
__________________________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до 1 __________________ 19____ г.
Дата очередного переосвидетельствования "____" _________ 19____ г.
Диагноз ВТЭК _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение об условиях и характере труда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендуемые мероприятия по восстановлению трудоспособности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основание: акт N ____________ освидетельствования во ВТЭК ________
Дата _____________
М.П.
Председатель ВТЭК __________________ (__________________)
__________________________________________________________________
(линия отреза)
Заключение об условиях и характере труда
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендуемые мероприятия по восстановлению трудоспособности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основание: акт N ____________ освидетельствования во ВТЭК ________
Дата _____________
М.П.
Председатель ВТЭК __________________ (__________________)
--------------¬
¦ 1503005 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область, город, район)
__________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
о результатах определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, нуждаемости в дополнительных видах
помощи
к справке сер. _____ N _____
(пересылается предприятию, учреждению, организации, направившим
рабочего или служащего на освидетельствование во ВТЭК) ___________
__________________________________________________________________
(адрес предприятия)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата освидетельствования _________________________________________
__________________________________________________________________
(линия отреза)
--------------¬
¦ 1503006 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область, город, район)
__________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
СПРАВКА сер. ______ N ______
о результатах определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, нуждаемости в дополнительных видах
помощи
(выдается освидетельствованному)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата освидетельствования _________________________________________
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с _____________________________ от _______________________
Дата переосвидетельствования _____________________________________
Нуждаемость в дополнительных видах помощи ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основание: акт N ____________ освидетельствования во ВТЭК
Дата _____________
М.П. Председатель ВТЭК __________________ (__________________)
__________________________________________________________________
(линия отреза)
Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указывать прописью)
Дата переосвидетельствования _____________________________________
Нуждаемость в дополнительных видах помощи ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основание: акт N освидетельствования во ВТЭК
Дата _____________ Председатель ВТЭК _____________ (_________)
М.П.
--------------¬
¦ 1503007 ¦
L--------------
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН N 1
--------------¬
¦_____________¦
Акт N ________________________________________ (4) ¦_____________¦
___________________________________________ (1, 2) ¦ ¦
(союзная республика, АССР, край, область, ¦ ¦
город, район) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
______________________________________________ (3) ¦_____________¦
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной ¦ ¦
комиссии) ¦ ¦
______________________________________________ (5) ¦_____________¦
(дата начала экспертизы) ¦ ¦
______________________________________________ (6) ¦_____________¦
(дата освидетельствования) ¦ ¦
______________________________________________ (7) ¦_____________¦
(дата окончания экспертизы) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
______________________________________________ (8) ¦ ¦
(фамилия, имя, отчество) ¦ ¦
______________________________________________ (9) ¦_____________¦
(дата рождения) ¦ ¦
_____________________________________________ (10) ¦_____________¦
(пол) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
_____________________________________________ (11) ¦_____________¦
(адрес) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
_____________________________________________ (14) ¦_____________¦
(освидетельствование) ¦ ¦
_____________________________________________ (15) ¦_____________¦
(цель освидетельствования) ¦ ¦
_____________________________________________ (16) ¦_____________¦
(социальная категория) ¦ ¦
_____________________________________________ (17) ¦_____________¦
(образование) ¦ ¦
_____________________________________________ (18) ¦_____________¦
(основная профессия) ¦ ¦
_____________________________________________ (19) ¦_____________¦
(кем работает) ¦ ¦
_____________________________________________ (22) ¦_____________¦
(место работы) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
_____________________________________________ (23) ¦_____________¦
(министерство, ведомство) ¦ ¦
_____________________________________________ (27) ¦_____________¦
(трудовая направленность) ¦ ¦
___________________________________________ (28.3) ¦_____________¦
(продолжительность временной ¦ ¦
нетрудоспособности) ¦ ¦
___________________________________________ (28.4) ¦_____________¦
(оценка трудоустройства) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
(выполнение рекомендаций по восстановлению ¦ ¦
трудоспособности) ¦ ¦
___________________________________________ (28.5) ¦_____________¦
__________________________________________________ ¦ ¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
(основной диагноз) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
___________________________________________ (29.2) ¦_____________¦
(сопутствующий диагноз) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
___________________________________________ (30.1) ¦_____________¦
(заключение об условиях и характере труда) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦ ¦
___________________________________________ (30.2) ¦_____________¦
(рекомендации по социально - трудовой ¦ ¦
реабилитации) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
___________________________________________ (30.3) ¦_____________¦
(рекомендации по медицинской реабилитации) ¦ ¦
___________________________________________ (30.4) ¦_____________¦
(группа инвалидности) ¦ ¦
___________________________________________ (30.5) ¦_____________¦
(причина инвалидности) ¦ ¦
___________________________________________ (30.6) ¦_____________¦
(инвалидность установлена на срок) ¦ ¦
___________________________________________ (30.8) ¦_____________¦
(время наступления инвалидности) ¦ ¦
___________________________________________ (31.1) ¦_____________¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
(утрата профессиональной трудоспособности ¦ ¦
в процентах) ¦ ¦
_____________________________________________ (32) ¦_____________¦
(нуждаемость в дополнительных видах помощи) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
_____________________________________________ (34) ¦_____________¦
(краткое обоснование экспертного решения) ¦ ¦
_____________________________________________ (35) ¦_____________¦
(обоснованность направления на ВТЭК) ¦ ¦
¦ ¦
Справка сер. ________ N _________________ ¦_____________¦
+-------------+
_____________________________________________ (38) ¦ ¦
(группа инвалидности до освидетельствования) L--------------
Председатель ВТЭК _______________ (__________)
--------------¬
¦ 1503008 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
1. _______________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
2. _______________________________________________________________
(город, район)
3. _______________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
4. АКТ N __________
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными
средствами с ручным управлением
Место
для
фотокарточки 5. _______________________________________
(дата освидетельствования)
6. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
7. ___________________________
(дата рождения)
8. _______________________________________________________________
(адрес)
9. _______________________________________________________________
(группа инвалидности)
10. ______________________________________________________________
(причина инвалидности)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
11. ______________________________________________________________
(освидетельствование)
12. Результаты экспертного обследования
------T-------------------------------------T--------------------¬
¦ ¦ Жалобы, анамнез, объективные данные ¦Диагноз, заключение,¦
¦ ¦ ¦ дата, подпись ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦Хи- ¦ ¦ ¦
¦рург ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦Тера-¦ ¦ ¦
¦певт ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦Нев- ¦ ¦ ¦
¦ропа-¦ ¦ ¦
¦толог¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦Пси- ¦ ¦ ¦
¦хиатр¦ ¦ ¦
¦<*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦Ото- ¦ ¦ ¦
¦ла- ¦ ¦ ¦
¦рин- ¦ ¦ ¦
¦голог¦ ¦ ¦
+-----+-------------------------------------+--------------------+
¦Оку- ¦ ¦ ¦
¦лист ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-------------------------------------+---------------------
--------------------------------
<*> Приложить справку о состоянии здоровья из
психоневрологического диспансера.
13. Результаты дополнительных исследований _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Примечание ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Основной диагноз _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Экспертное решение
16.1. Имеются медицинские показания на обеспечение _______________
_________________________________________________________________,
(вид транспорта)
предусмотренное пунктом ______________________ Перечня медицинских
показаний на получение инвалидами ________________________________
(вид транспорта)
с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения
СССР 19__ г.
16.2. Годен к управлению _________________________________________
(вид, модификация транспорта)
__________________________________________________________________
16.3. Имеются медицинские противопоказания к вождению ____________
__________________________________________________________________
(вид транспорта)
в соответствии со ст. _______ раздела ________ Перечня медицинских
противопоказаний, препятствующих допуску к управлению
автотранспортом и городским электротранспортом, утвержденного
Министерством здравоохранения СССР.
Переосвидетельствование __________________________________________
Председатель ВТЭК ____________________ (_____________________)
Члены ________________________________ (_____________________)
________________________________ (_____________________)
________________________________ (_____________________)
--------------¬
¦ 1503009 ¦
L--------------
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН N 2
--------------¬
Акт N ________________________________________ (4) ¦_____________¦
___________________________________________ (1, 2) ¦_____________¦
(союзная республика, АССР, край, область, ¦ ¦
город, район) ¦ ¦
______________________________________________ (3) ¦_____________¦
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной ¦ ¦
комиссии) ¦ ¦
______________________________________________ (5) ¦_____________¦
(дата освидетельствования) ¦ ¦
______________________________________________ (6) ¦_____________¦
(фамилия, имя, отчество) ¦ ¦
______________________________________________ (7) ¦_____________¦
(дата рождения) ¦ ¦
__________________________________________________ ¦_____________¦
______________________________________________ (8) ¦_____________¦
(адрес) ¦ ¦
______________________________________________ (9) ¦_____________¦
(группа инвалидности) ¦ ¦
_____________________________________________ (10) ¦_____________¦
(причина инвалидности) ¦ ¦
_____________________________________________ (11) ¦_____________¦
(освидетельствование) ¦ ¦
_____________________________________________ (15) ¦_____________¦
(основной диагноз) ¦ ¦
¦ ¦
Имеются медицинские показания ¦_____________¦
¦ ¦
на обеспечение __________________________________, ¦_____________¦
(вид транспорта) ¦ ¦
¦ ¦
предусмотренные пунктом ______ Перечня медицинских ¦ ¦
показаний на получение инвалидами ________________ ¦ ¦
(вид транспорта) ¦ ¦
¦ ¦
с ручным управлением, утвержденного Министерством ¦ ¦
здравоохранения СССР ____________ 19__ г. (16.1) ¦ ¦
Годен к управлению ________________________ (16.2) ¦_____________¦
(вид, модификация транспорта) ¦ ¦
¦ ¦
Имеются медицинские противопоказания ¦ ¦
¦ ¦
к вождению _______________________________________ ¦ ¦
(вид транспорта) ¦ ¦
+-------------+
В соответствии со статьей _______ раздела ________ ¦ ¦
Перечня медицинских противопоказаний, ¦ ¦
препятствующих допуску к управлению автотранспортом¦ ¦
и городским электротранспортом, утвержденного ¦ ¦
Министерством здравоохранения СССР (16.3) ¦ ¦
L--------------
Председатель ВТЭК ______________ (_____________)
--------------¬
¦ 1503010 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
__________________________________________________________________
(город, район)
__________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
ВЫПИСКА __________
из акта освидетельствования во ВТЭК по определению медицинских
показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным
управлением
(направляется в отдел социального обеспечения по месту получения
автотранспорта)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(адрес)
Дата рождения __________________ Дата освидетельствования ________
Группа инвалидности ______________________________________________
Причина инвалидности _____________________________________________
Основной диагноз _________________________________________________
__________________________________________________________________
(линия отреза)
--------------¬
¦ 1503011 ¦
L--------------
Министерство социального обеспечения
__________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
__________________________________________________________________
(город, район)
__________________________________________________________________
(вид, профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии)
СПРАВКА N ___
к акту освидетельствования во ВТЭК по определению медицинских
показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным
управлением (для представления в госавтоинспекцию)
_______________________________________
(фамилия)
Место _______________________________________
для (имя, отчество)
фотокарточки _______________________________________
(группа инвалидности)
Дата освидетельствования ____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Имеются медицинские показания по обеспечению _________________
(вид транспорта)
_________________________________________________________________,
предусмотренные пунктом ____________ Перечня медицинских показаний
на получение инвалидами __________________________________________
(вид транспорта)
__________________________________________________________________
с ручным управлением, утвержденного Министерством здравоохранения
СССР ____________ 19__ г. ________________________________________
Годен к управлению _______________________________________________
(вид, модификация транспорта)
__________________________________________________________________
Имеются медицинские противопоказания к вождению __________________
(вид транспорта)
в соответствии со статьей ___________ раздела ____________ Перечня
медицинских противопоказаний, препятствующих допуску к управлению
автотранспортом и городским электротранспортом, утвержденного
Министерством здравоохранения СССР.
Переосвидетельствование __________________________________________
Основание: акт N ____________ освидетельствования во ВТЭК по
определению медицинских показаний на обеспечение транспортными
средствами с ручным управлением.
Дата показаний _______________
М.П. Председатель ВТЭК ______________ (_____________)
__________________________________________________________________
(линия отреза)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Годен к управлению _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Переосвидетельствование __________________________________________
Основание: акт N __________________ освидетельствования во ВТЭК по
определению медицинских показаний на обеспечение транспортными
средствами с ручным управлением.
Дата _______________
М.П. Председатель ВТЭК ______________ (_____________)
--------------¬
¦ 1503012 ¦
L--------------
УЧЕТНАЯ КАРТА
НА ИНВАЛИДА, ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ
СПЕЦИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ ПЕРЕДВИЖЕНИЯ
--------------¬
______________________________________________ (1) ¦_____________¦
(район, город) ¦ ¦
______________________________________________ (2) ¦_____________¦
(фамилия, имя, отчество) ¦ ¦
______________________________________________ (3) ¦_____________¦
(дата рождения) ¦ ¦
______________________________________________ (4) ¦_____________¦
(группа инвалидности) ¦ ¦
______________________________________________ (5) ¦_____________¦
(причина инвалидности) ¦ ¦
______________________________________________ (6) ¦_____________¦
(медицинские показания) ¦ ¦
______________________________________________ (7) ¦_____________¦
(противопоказания к вождению транспорта) ¦ ¦
______________________________________________ (8) ¦_____________¦
(условия обеспечения транспортом) ¦ ¦
¦ ¦
Получает впервые ¦ ¦
______________________________________________ (9) ¦_____________¦
(вид транспорта) ¦ ¦
¦ ¦
Имеет на день заполнения ¦ ¦
_____________________________________________ (10) ¦_____________¦
(вид транспорта) ¦ ¦
_____________________________________________ (11) ¦_____________¦
(дата получения транспорта) ¦ ¦
_____________________________________________ (12) ¦_____________¦
(дата замены транспорта) ¦ ¦
_____________________________________________ (13) ¦_____________¦
(дата освидетельствования на замену) ¦ ¦
_____________________________________________ (14) ¦_____________¦
(вид транспорта при замене) ¦ ¦
_____________________________________________ (15) L--------------
(условия замены транспорта)
------------T-----------¬
¦ Дата ¦ Подпись ¦
-----------+-----------+-----------+
¦Проверил ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+-----------+
¦Заполнил ¦ ¦ ¦
L----------+-----------+------------
Корректирующие данные
учетной карты
--------------¬
______________________________________________ (1) ¦_____________¦
(дата обеспечения транспортом) ¦ ¦
______________________________________________ (2) ¦_____________¦
(вид транспорта) ¦ ¦
______________________________________________ (3) ¦_____________¦
(условия обеспечения транспортом) ¦ ¦
______________________________________________ (4) ¦_____________¦
(дата замены транспорта) ¦ ¦
______________________________________________ (5) ¦_____________¦
(дата освидетельствования на замену) ¦ ¦
______________________________________________ (6) ¦_____________¦
(вид транспорта при замене) ¦ ¦
______________________________________________ (7) L--------------
(условия замены транспорта)
-------------T-------------¬
¦ Дата ¦ Подпись ¦
+------------+-------------+
¦ ¦ ¦
+------------+-------------+
¦ ¦ ¦
L------------+--------------
--------------¬
______________________________________________ (1) ¦_____________¦
(дата обеспечения транспортом) ¦ ¦
______________________________________________ (2) ¦_____________¦
(вид транспорта) ¦ ¦
______________________________________________ (3) ¦_____________¦
(условия обеспечения транспортом) ¦ ¦
______________________________________________ (4) ¦_____________¦
(дата замены транспорта) ¦ ¦
______________________________________________ (5) ¦_____________¦
(дата освидетельствования на замену) ¦ ¦
______________________________________________ (6) ¦_____________¦
(вид транспорта при замене) ¦ ¦
______________________________________________ (7) L--------------
(условия замены транспорта)
-------------T-------------¬
¦ Дата ¦ Подпись ¦
+------------+-------------+
¦ ¦ ¦
+------------+-------------+
¦ ¦ ¦
L------------+--------------
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "ПРОТОКОЛА ОПРОСА СВИДЕТЕЛЕЙ"
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения бланка
"Протокол опроса свидетелей", предназначенного для оформления
решения комиссии по назначению пенсии или совета социального
обеспечения колхозников по поводу стажа работы, установленного по
свидетельским показаниям.
1.2. Протокол опроса свидетелей" включает изложение решения
комиссии по назначению пенсии (совета социального обеспечения
колхозников) - на лицевой стороне, а также сведения к протоколу,
состоящие из сообщений лица, обратившегося за назначением пенсии,
и свидетелей.
В случаях подтверждения недостающего трудового стажа
свидетелем, проживающим не по месту жительства обратившегося за
назначением пенсии, к "Протоколу опроса свидетелей прилагается
вкладыш, заполняемый комиссией по назначению пенсий по месту
жительства этого свидетеля.
1.3. Даты в "Протоколе опроса свидетелей" проставляются тремя
парами арабских цифр, разделенных точками - 12.10.83.
1.4. Ответственность за правильностью заполнения "Протокола
опроса свидетелей" в соответствии с настоящей Инструкцией несут
инспектор (старший инспектор) отдела социального обеспечения,
представитель колхоза, на которого возложена обязанность по
подготовке к представлению документов для назначения пенсий.
2. Порядок заполнения "Протокола опроса свидетелей"
2.1. По соответствующим строкам на лицевой стороне бланка
заполняются следующие реквизиты заголовочной части: название
союзной республики, АССР, края, области; номер документа; название
органа, образовавшего комиссию по назначению пенсий (название
района или колхоза - для совета социального обеспечения
колхозников); дата вынесения решения; фамилия, имя отчество лица,
в отношении которого устанавливается стаж работы.
2.2. В зависимости от содержания решения заполняются разделы 1
или 2.
2.2.1. Если на основании опроса свидетелей стаж по
свидетельским показаниям установлен, то в разделе 1 указываются
периоды этого стажа и их продолжительность и общая
продолжительность стажа, подтвержденного свидетельскими
показаниями, принятая к зачету.
2.2.2. В случае отказа в установлении стажа работы по
свидетельским показаниям в разделе 2 излагаются мотивы такого
решения.
2.3. "Протокол опроса свидетелей" подписывается председателем
и членами комиссии по назначению пенсий (совета социального
обеспечения колхозников), а в необходимых случаях - председателем
колхоза и заверяется печатью.
2.4. При заполнении сведений к "Протоколу опроса свидетелей" в
разделе 1 указываются фамилия, имя, отчество лица, обратившегося
за назначением пенсии, его адрес и паспортные данные; фамилии,
имена, отчества и адреса свидетелей, которых просит опросить
заявитель; излагается его сообщение о стаже работы, который
подлежит установлению по свидетельским показаниям.
В разделах 2 и 3 указываются фамилии, имена, отчества и адреса
свидетелей, их паспортные данные; документы одного из них,
представленные для подтверждения совместной работы с заявителем;
записывается содержание из сведений о стаже работы заявителя.
Данные опроса свидетелей подписываются свидетелями, председателем
и членами комиссии по назначению пенсий (совета социального
обеспечения колхозников) и заверяются печатью.
В таком же порядке заполняется и приложение к протоколу об
опросе свидетеля, проживающего не по месту жительства,
обратившегося за назначением пенсии. При этом указывается название
органа, образовавшего комиссию по назначению пенсии, и излагается
заключение комиссии в отношении показаний свидетеля (например,
"показания свидетеля не вызывают сомнения"). Если у комиссии,
опрашивавшей свидетеля, имеются сомнения по поводу его показаний,
излагается мотивированное заключение, которое может содержать
дополнительные рекомендации комиссии по назначению пенсий по месту
жительства заявителя, например: "Поскольку свидетель неуверенно
вспоминал период совместной работы с гр. Ивановым И.П.,
рекомендуется опросить дополнительного свидетеля").
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "ПРОТОКОЛА - ПРЕДСТАВЛЕНИЯ"
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения бланка
"Протокол - Представление", предназначенного для оформления
назначения всех видов пенсий рабочим, служащим и членам колхозов.
1.2. Бланк "Протокол - Представление" включает: "Протокол
заседания комиссии по назначению пенсий" <*>; "Представление
администрации и комитета профсоюза предприятий, учреждений,
организаций, правления колхоза и совета социального обеспечения
колхозников" <**>.
--------------------------------
<*> В дальнейшем изложении - "Протокол".
<**> В дальнейшем изложении - "Представление".
В случаях вынесения решения об отказе в назначении пенсии к
"Протоколу - Представлению" прилагается вкладыш (ф. 1501006),
предназначенный для подробного изложения мотивов такого решения.
1.3. Даты в "Протоколе - Представлении" проставляются тремя
парами арабских цифр, разделенных точками, - 12.10.83; суммы
записываются в виде - 112.50.
1.4. Реквизиты "Протокола - Представления" предназначены как
для традиционной, так и машинной обработки. В условиях машинной
обработки документа кодирование информации осуществляется на
специально отведенных на бланке площадях по общесоюзным
классификаторам технико - экономической информации (ОКТЭИ)
работником центра по начислению и выплате пенсий и пособий.
При отсутствии в общесоюзных классификаторах необходимой
информации допускается применение кодов зарегистрированных
межотраслевых и отраслевых классификаторов.
В тех случаях, когда документ обрабатывается в традиционном
режиме, площади для простановки кодов остаются незаполненными.
1.5. Ответственность за правильность заполнения "Протокола -
Представления" в соответствии с настоящей Инструкцией несут
инспектор (старший инспектор) органа социального обеспечения,
представитель предприятия, учреждения, организации, колхоза, на
которого возложена обязанность по подготовке и представлению
документов для назначения пенсий (по соответствующим разделам
"Протокола - Представления").
2. Порядок заполнения "Протокола"
2.1. "Протокол" заполняется на основании данных, содержащихся
в бланках: "Заявление о назначении пенсии", "Расчет пенсии" и
других документах.
2.2. По соответствующим строкам заполняются реквизиты
заголовочной части: название союзной республики, АССР, края,
области (код по СОАТО); номер "Протокола"; дата заседания комиссии
по назначению пенсий; название соответствующего органа,
образовавшего комиссию; фамилия, имя, отчество лица, обратившегося
за назначением пенсии; вид пенсии (код по ОКИСО); группа
инвалидности (код по ОКИСО); причина инвалидности или смерти
кормильца (код по ОКИСО).
2.3. В зависимости от содержания решения комиссии по
назначению пенсий заполняются: раздел 1 либо одновременно разделы
1 и 2, либо раздел 3.
2.3.1. В разделе 1 указываются пункты нормативного акта, в
соответствии с которыми назначается пенсия, сокращенное название
этого нормативного акта. Например, "...в соответствии с п. п. 38,
157 Положения о гос. пенсиях" <*> или "в соответствии с п. п. 24,
73 Положения о пенсиях колхозникам" <**>, или "...в соответствии с
Пост. СМ СССР от 17.12.1959 N 1357" <***>.
--------------------------------
<*> Положение о порядке назначения и выплате государственных
пенсий.
<**> Положение о порядке назначения и выплате пенсий членам
колхозов.
<***> Постановление Совета Министров СССР от 17 декабря 1959
г. N 1397 "О пенсиях за выслугу лет работникам просвещения,
здравоохранения и сельского хозяйства".
По соответствующим строкам заполняются реквизиты: ежемесячная
сумма пенсии и даты, определяющие срок, на который назначается
пенсия.
Например, "с 01.08.81 или "с 10.09.83
по 30.05.85" по б/ср." (бессрочно).
2.3.2. В разделе 2 заполняются реквизиты: фамилия и инициалы
лица (лиц), которому выделяется доля пенсии, его адрес; сумма
выделенной доли пенсии; число иждивенцев умершего кормильца, на
которых выделяется доля пенсии (проставляется в зоне кодирования).
2.3.3. В случае решения об отказе в назначении пенсии в
разделе 3 кратно записывается основание такого решения со ссылкой
на соответствующий нормативный акт (подробная мотивировка решения
комиссии об отказе в назначении пенсии излагается во вкладыше к
"Протоколу").
2.4. "Протокол" подписывается председателем и членами комиссии
по назначению пенсий и заверяется печатью отдела социального
обеспечения.
2.5. В левом нижнем углу "Протокола" делается отметка об
открытии лицевого счета. Указывается дата и подпись лица,
открывшего лицевой счет.
Одновременно в строке "Номер дела" в верхней части бланка
проставляется номер, идентичный номеру лицевого счета по Книге -
реестру пенсионных дел и лицевых счетов.
3. Порядок заполнения "Представления"
3.1. По соответствующим строкам заполняются следующие
реквизиты заголовочной части: номер "Представления" и дата его
регистрации на предприятии, в учреждении, организации, колхозе
(проставляются в зоне кодирования); наименование предприятия,
учреждения, организации колхоза (код по ОКПО), его адрес и
почтовый индекс (код по СОАТО); подчеркивается вид пенсии, к
назначению которой представляется заявитель, указывается его
фамилия, имя, отчество.
При этом в строке "Дата окончания временной нетрудоспособности
(дата смерти)" ставится дата закрытия листка нетрудоспособности
(больничного листа), если инвалидность установлена в период
временной нетрудоспособности - при представлении к пенсии по
инвалидности; либо дата смерти кормильца - при представлении к
назначению пенсии по случаю потери кормильца.
3.2. Необходимые сведения о составе семьи заявителя и о стаже
работы заполняются по разделам 1 - 4 "Представления".
3.2.1. В разделе 1 по соответствующим строкам и графам
указываются сведения о лицах, имеющих право на пенсию по случаю
потери кормильца либо на которых может быть начислена надбавка к
пенсии по возрасту или по инвалидности.
3.2.2. В разделе 2 представляющим собой выписку из трудовой
книжки, дополненную графами 5 и 6, по соответствующим строкам и
графам с указанием номеров записей переносятся сведения из
трудовой книжки.
В графе 5 указывается продолжительность каждого периода работы
со дня приема до дня увольнения, а в отношении последней работы -
до дня заполнения представления.
В графе 6 делается ссылка на номер списка, раздел, подраздел,
если данная работа предусмотрена списками производств, цехов,
профессий и должностей, дающих право на льготное пенсионное
обеспечение, например "2-IX-2", т.е. Список N 2, раздел IX,
подраздел 2. Если работа дает право на пенсию в повышенных
максимальных размерах, то одновременно делается отметка "ПМ",
например "I-IV-1, ПМ".
Для работников, пользующихся льготами по другим основаниям, в
графе 6 указывается: "ПТП" - работавшим на предприятиях
текстильной промышленности; "РКС" или "МКС" - работавшим в районах
Крайнего Севера или приравненных к ним местностях, а также
продолжительности стажа, дополнительно учитываемого в виде льготы.
Например, заявитель работал в районах Крайнего Севера с 01.07.46
по 15.09.49. Запись производится следующим образом:
-----T-------------------T----T----T--------------T--------------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+-------------------+----+----+--------------+--------------+
¦ 1. ¦ 46.07.01 ¦ ¦ ¦ ¦ РКС ¦
¦ ¦ 49.09.15 ¦ ¦ ¦ 03.02.14 ¦ 03.02.14 ¦
L----+-------------------+----+----+--------------+---------------
После выписки всех сведений из трудовой книжки в строке "Всего
по трудовой книжке" указывается общая продолжительность стажа
работы, которая определяется путем суммирования итоговых данных,
подсчитанных по графам 5 и 6, и числом дней по каждому случаю
увольнения. Например, произведены следующие записи о работе:
-----T-------------------T----T----T--------------T--------------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+-------------------+----+----+--------------+--------------+
¦ 1 ¦ 46.07.01 ¦ ¦ ¦ ¦ РКС ¦
¦ ¦ 49.09.15 ¦ ¦ ¦ 03.02.04 ¦ 03.02.04 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2 ¦ 54.03.10 ¦ ¦ ¦ ¦ РКС ¦
¦ ¦ 57.03.13 ¦ ¦ ¦ 03.00.03 ¦ 03.00.03 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 ¦ 65.01.10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 80.03.16 ¦ ¦ ¦ 15.02.06 ¦ ¦
L----+-------------------+----+----+--------------+---------------
Всего по трудовой книжке: 21.04.13 + 06.02.07
---------------------------
27.06.20 + 3, т.е. 27.06.23
При представлении к назначению пенсий членов колхоза в графе 6
указывается, в какие годы без уважительных причин не выработан
установленный минимум трудового участия.
3.2.3. В разделе 3 по соответствующим строкам и графам
указывается наименование документа (справка, диплом, военный билет
и др.), дата его выдачи и номер, продолжительность стажа работы по
каждому документу.
Записям о документах, внесенных в этот раздел "Представления",
присваиваются порядковые номера (в графе 1), следующие после
номера последней записи в разделе 2.
В строке "Всего по другим документам" указывается общая
продолжительность стажа работы, подсчитанная путем суммирования
данных по графе 5.
3.2.4. В раздел 4 вносятся итоговые данные о стаже работы,
полученные по разделам 2 и 3, с выделением непрерывного и
специального трудового стажа. При этом указываются номера записей
по срокам разделов 2 и 3, под которыми записаны периоды работы,
образующие непрерывный стаж.
Здесь же указываются сведения о продолжении трудовой
деятельности.
3.3. "Представление" подписывается руководителем предприятия,
учреждения, организации, колхоза, председателем профсоюзного
комитета либо совета социального обеспечения колхозников и
заверяется печатью предприятия, учреждения, организации, колхоза.
3.4. После ознакомления с заполненным "Представлением"
ставится подпись обратившегося за назначением пенсии.
4. Порядок заполнения "Зоны ввода"
4.1. Зона ввода предусмотрена для автоматизированной обработки
данных и заполняется работником Центра по начислению и выплате
пенсий и пособий.
4.2. В таблице, содержащей сведения об иждивенцах, заполняются
графы "номер иждивенца" и "тип иждивенца", причем номер иждивенца
указывается тот, под которым он записан в разделе "Члены семьи",
находящиеся на иждивении" "Представления", тип иждивенца - код по
ОКИСО.
В случае обращения за назначением пенсии в отдел социального
обеспечения инспектором отдела записываются: фамилия, имя,
отчество каждого иждивенца, дата рождения и состояние иждивения.
При этом под указанной таблицей проставляется подпись инспектора.
4.3. По соответствующим строкам заполняются реквизиты,
относящиеся к учету выплаты пенсий:
источник финансирования (код по ОКИСО);
населенный пункт (код по СОАТО);
признак работы (код по ОКИСО, фасет 770).
4.4. Последующие изменения в статусе пенсионера могут быть
записаны в резервных строках 2 и 3 граф.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "РАСЧЕТА ПЕНСИИ"
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения бланка
"Расчет пенсии", применяемого при оформлении назначения или
перерасчета пенсий рабочим, служащим и членам колхозов.
1.2. Лицевая сторона бланка содержит реквизиты, необходимые
для расчета пенсии, которые заполняются на основании данных,
содержащихся в заявлении о назначении (перерасчете) пенсии,
Протоколе - Представлении, справке о заработке и в других
документах. Оборотная сторона бланка предназначена для расчета
пенсии.
1.3. Даты в "Расчете пенсии" проставляются тремя парами
арабских цифр, разделенных точками, - 12.10.83; суммы записываются
в виде: 112.50.
1.4. Реквизиты "Расчета пенсии" предназначены как для
традиционной, так и машинной обработки. В условиях машинной
обработки документа кодирование информации осуществляется на
специально отведенных на бланке площадях по "Общесоюзному
классификатору информации по социальному обеспечению" (ОКИСО)
работником центра по начислению и выплате пенсий и пособий.
В тех случаях, когда документ обрабатывается в традиционном
режиме, площади для простановки кодов остаются не заполненными.
1.5. Ответственность за правильность заполнения "Расчета
пенсии" в соответствии с настоящей Инструкцией несет инспектор
(старший инспектор) отдела социального обеспечения.
2. Порядок заполнения "Расчета пенсии"
2.1. В верхней части на лицевой стороне указывается фамилия,
имя, отчество лица, которому назначается (пересчитывается) <*>
пенсия; подчеркивается нужная информация об условиях, на которых
назначается пенсия; указываются пункт нормативного акта, в
соответствии с которым назначается пенсия, и краткое название
этого нормативного акта, а также требуемый для назначения пенсии
трудовой стаж.
--------------------------------
<*> В дальнейшем изложении термин "перерасчет" опускается.
При назначении пенсии на льготных условиях в строке, где
указываются пункты нормативного акта, делается ссылка на
конкретные условия исчисления пенсии данному лицу в виде записи
(например, "по п. п. 37 - Сп. N 2; 39, 102 Положения о госпенсиях"
<*>).
--------------------------------
<*> Положение о порядке назначения и выплаты государственных
пенсий. В дальнейшем изложении - Положение.
2.2. По строкам 1 - 12 заполняются реквизиты, необходимые для
исчисления пенсии, при этом в строках 5 и 6 информация
записывается в виде слов "да" и "нет".
2.3. Заполнение строк 13 - 41 (строка 24 является резервной и
не заполняется) и соответствующих граф на оборотной стороне бланка
производится с соблюдением следующих правил:
2.3.1. В графе "по ______ нормам", в зависимости от наличия
или отсутствия связи с сельским хозяйством, указывается, по каким
нормам производится расчет пенсии, например "по сельс. нормам".
2.3.2. Графа "По инвалидности в размере пенсии по старости"
заполняется во всех случаях назначения пенсий инвалидам I и II
групп, имеющих стаж, необходимый для назначения пенсии по
старости.
2.3.3. В строке 13 указывается норма процента из
среднемесячного заработка по шкале, предусмотренной п. 19
Положения, и основной размер пенсии по старости. При назначении
пенсии за выслугу лет указываются норма процента заработной платы
и размер пенсии за выслугу лет.
2.3.4. В строках 14 указываются: норма процента, заработок для
определения основного размера пенсии по III группе инвалидности
или по случаю потери кормильца на одного нетрудоспособного члена
семьи. Полученная в результате сумма проставляется в строке "+15
руб.".
Эти строки заполняются также и в тех случаях, когда основной
размер пенсии, указанный в строке 17, должен исчисляться в
процентах к заработку, а не в процентах к пенсии по старости.
2.3.5. В строке 17 указываются норма процента и основной
размер пенсии по I или II группе инвалидности; по случаю потери
кормильца на 2-х, 3-х и более нетрудоспособных членов семьи.
2.3.6. Строки 15, 16 заполняются при пересчете длительно
выплачиваемых пенсий. При этом указываются: сумма, на которую
увеличивается основной размер пенсии с учетом продолжительности
нахождения на пенсии (строка 15) и новый основной размер пенсии
(строка 16), полученный в результате суммирования данных по
строкам 13 (14) и 15, исходя из которого производится дальнейший
расчет пенсии. При перерасчете пенсий, назначенных из заработка
свыше 120 руб., в строке 16 указывается сумма, равная основному
размеру пенсии из заработка 120 руб., повышенному с учетом
продолжительности нахождения на пенсии.
2.3.7. В строках 18, 19 указываются размеры соответствующих
надбавок к пенсии.
2.3.8. В строке 20 указывается сумма пенсии, назначаемой в
твердых или минимальных размерах.
При этом дальнейший расчет пенсий производится исходя из
твердого (минимального) размера пенсий в свободной графе.
2.3.9. Строки 21 - 23 заполняются в зависимости от наличия у
лица, обратившегося за назначением пенсии, права на
соответствующую надбавку.
При назначении пенсии по случаю потери кормильца на 3-х или
более нетрудоспособных членов семьи надбавка, предусмотренная п.
74 "а" Положения, указывается в строке 21.
2.3.10. В строке 25 указывается сумма пенсии с надбавками,
подсчитанная по строкам 13 - 23.
2.3.11. В строках 26 - 30 указываются соответствующие суммы,
получаемые в ходе расчета пенсий инвалидам из числа военнослужащих
и их семьям.
2.3.12. В строке 31 повторяется запись, сделанная в строке 25
или в строке 30, если пенсии не превышают заработка или
максимального размера (п. 139 Положения), либо указывается
соответствующий максимальный размер пенсии или сумма, равная
заработку.
2.3.13. В строках 32, 33, 34 и 35 указываются размеры надбавок
и повышения пенсии, которые начисляются сверх максимальной пенсии,
и итоговая сумма пенсии, подсчитанная с учетом этих надбавок.
2.3.14. В строке 36 указывается сумма пенсии, исчисленная
пропорционально имеющемуся стажу работы.
2.3.15. Строки 37 - 40 заполняются при назначении пенсии по
случаю потери кормильца семьям, имеющих детей, не достигших 16
(учащиеся - 18) лет.
2.3.16. В строке 41 указывается сумма, означающая полный
расчет пенсии.
2.4. В левом нижнем углу на оборотной стороне бланка ставится
подпись лица, проводившего расчет пенсии, и подпись проверившего
этот расчет.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "РАСПОРЯЖЕНИЯ"
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения бланка
"Распоряжение", предназначенного для оформления решений о
перерасчете пенсии (пособия), возобновлении, приостановлении,
прекращении выплаты пенсии (пособия).
1.2. Дата в "Распоряжении" проставляется тремя парами арабских
цифр, разделенных точками, - 15.08.83; суммы записываются в виде:
115.50 или 115 руб. 50 коп.; 12.50 или 12 руб. 50 коп.
1.3. Ответственность за правильность заполнения "Распоряжения"
в соответствии с настоящей Инструкцией несет инспектор (старший
инспектор) органа социального обеспечения.
1.4. Контроль за соблюдением порядка заполнения "Распоряжения"
возлагается на заведующего отделом социального обеспечения либо
начальника Центра по начислению и выплате пенсий и пособий.
2. Порядок заполнения "Распоряжения"
2.1. По соответствующим строкам на лицевой стороне бланка
заполняются реквизиты заголовочной части: название союзной
республики, АССР, края, области, района (код по СОАТО); дата
вынесения распоряжения; номер пенсионного или личного дела
(проставляются в зоне кодирования); основание для вынесения
решения (например, в связи с изменением числа иждивенцев,
представлением дополнительных документов, непрохождением инвалидом
переосвидетельствования в установленный срок, достижением
определенного возраста, установлением отцовства и т.п.); фамилия,
имя, отчество пенсионера (получателя пособия); вид пенсии
(пособия).
2.2. В строке "В соответствии с п. ... Положения" сокращенно
записывается название нормативного акта, на основании которого
выносится решение. Например: "В соответствии с п. п. 35, 55
Положения о госпенсиях" <*>.
--------------------------------
<*> Положение о порядке назначения и выплаты государственных
пенсий, утвержденное Постановлением Совета Министров СССР от 3
августа 1972 г.
2.3. В зависимости от содержания распоряжения руководителя
органа социального обеспечения заполняется один из четырех
разделов на оборотной стороне бланка:
2.3.1. В разделе 1 по соответствующим строкам указывается
сумма пересчитанной пенсии (пособия), дата, с которой установлен
новый размер и по которую должны выплачиваться пенсия (пособие).
Если в течение срока выплаты меняется размер пособия,
выплачиваемого многодетным и одиноким матерям, то заполняются
дополнительно реквизиты, находящиеся ниже. При этом указывается,
на какого ребенка по порядку рождения (для многодетных матерей)
или на скольких детей назначается пособие, указываются сумма и
срок выплаты.
2.3.2. При оформлении решения о возобновлении, приостановлении
или прекращении выплаты пенсии (пособия) указывается дата, с
которой решение вступает в силу.
2.4. В левом нижнем углу бланка делается отметка о внесении
изменений в лицевой счет. Указывается дата и подпись лица,
внесшего изменения в лицевой счет.
2.5. "Распоряжение" подписывается заведующим отделом
социального обеспечения или начальником отдела Центра по
начислению и выплате пенсий и пособий и заверяется соответственно
печатью отдела социального обеспечения или центра.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ
КОМИССИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ ПЕНСИЙ"
1. Бланк "Протокол заседания комиссии по назначению пенсий"
предназначен для оформления одного из решений комиссии, изложенных
в разделах 1, 2, 3 на лицевой стороне, и заполняется в случаях
обращения граждан за назначением пенсии непосредственно в отдел
социального обеспечения, за выделением доли ранее назначенной
пенсии по случаю потери кормильца; установления размера пенсии с
учетом надбавки за работу после достижения пенсионного возраста, а
также в качестве копии решения об отказе в назначении пенсии
(прекращении ее выплаты, удержании из пенсии), выдаваемой
гражданам.
2. Заполнение лицевой стороны бланка производится
применительно к правилам, предусмотренным п. п. 1,3; 1.4; 2.1 -
2.5 Инструкции о порядке заполнения бланка "Протокола -
Представления".
3. Оборотная сторона бланка предназначена для подробного
изложения решения комиссии, принятого по 3 разделу Протокола", и
служит одновременно вкладышем к "Протоколу - Представлению".
В верхней ее части указывается номер протокола заседания
комиссии по назначению пенсии, к которому готовится этот документ,
и подчеркивается нужная информация печатного текста о содержании
решения комиссии. На последующих сроках излагается подробная
мотивировка и основание решения комиссии со ссылкой на
соответствующие нормативные акты, а также порядок его образования,
после чего ставятся подписи председателя и членов комиссии,
которые заверяются печатью отдела социального обеспечения.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "ЗАЯВЛЕНИЯ О НАЗНАЧЕНИИ ПОСОБИЯ"
Бланк заявления заполняется лицом, обратившимся в органы
социального обеспечения за назначением пособия всех видов, кроме
пособия на детей малообеспеченным семьям.
1. На лицевой стороне бланка по соответствующим строкам
заполняются реквизиты: название союзной республики, АССР, края,
области, района; именование комиссии, назначающей пособие;
фамилия, имя, отчество заявителя; адрес и паспортные данные.
2. Данные о детях заполняются заявителем при обращении за
пособиями, установленными для многодетных, одиноких матерей и для
детей - инвалидов, а также за временными пособиями на
несовершеннолетних детей в период розыска из родителей,
уклоняющихся от уплаты алиментов.
3. При назначении пособия одинокой матери заполняется раздел
"Дополнительные сведения", при этом нужная информация печатного
текста подчеркивается.
4. Раздел "Сведения об опекуне" заполняется в случае
установления над ребенком опеки после назначения пособия. При этом
указывается фамилия, имя, отчество, адрес опекуна.
Если опекун является заявителем, то им заполняется бланк
заявления в соответствии с данной Инструкцией.
5. Заявитель указывает дату подачи заявления и расписывается.
6. В разделе "Документы, подтверждающие право заявителя на
получение пособия" перечисляются документы, приложенные к
заявлению, с указанием их номера и даты выдачи.
7. В расписке - уведомлении, приложенной к бланку заявления,
работник отдела социального обеспечения указывает фамилию и
инициалы заявителя, количество принятых документов, дату принятия
документов и расписывается.
Если к заявлению приложены не все необходимые для назначения
пособия документы, в расписке - уведомлении указывается, какие
документы и в какой срок должны быть представлены; дата их
фактического представления.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "ПРОТОКОЛА ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ
ПО НАЗНАЧЕНИЮ" (ПОСОБИЙ, ПЕНСИЙ)
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения бланка
"Протокол заседания комиссии по назначению" (пособий, пенсий) <*>,
предназначенного для оформления назначения всех видов пособий,
выплачиваемых органами социального обеспечения, и пособия на детей
малообеспеченным семьям, выплачиваемого предприятиями,
организациями, учреждениями, колхозами.
--------------------------------
<*> В дальнейшем изложении - "Протокол".
1.2. Бланк "Протокола" включает: на лицевой стороне -
"Решение", на оборотной стороне - "Сведения к протоколу".
1.3. Даты в "Протоколе" проставляются тремя парами арабских
цифр, разделенных точками, - 12.10.83; суммы записываются в виде:
12.50 или 12 руб. 50 коп.
1.4. Реквизиты "Протокола" предназначены как для традиционной,
так и машинной обработки. В условиях машинной обработки документа
кодирование информации осуществляется на специально отведенных на
бланке площадях по общесоюзным классификаторам технико -
экономической информации (ОКТЭИ) работником Центра по начислению и
выплате пенсий и пособий.
При отсутствии в общесоюзных классификаторах необходимой
информации допускается применение кодов зарегистрированных
межотраслевых и отраслевых классификаторов.
В тех случаях, когда документ обрабатывается в традиционном
режиме, площади для простановки кодов остаются не заполненными.
1.5. Ответственность за правильность заполнения "Протокола" в
соответствии с настоящей Инструкцией несет инспектор (старший
инспектор) районного (городского) органа социального обеспечения
или представитель предприятия, учреждения, организации, колхоза,
на которого возложена обязанность по подготовке документов для
назначения пособия.
2. Порядок заполнения "Протокола"
2.1. По соответствующим строкам на лицевой стороне бланка
заполняются реквизиты заголовочной части: название союзной
республики, АССР, края, области (код по СОАТО); номер документа;
дата заседания комиссии; наименование комиссии, назначающей
пособие; фамилия, имя, отчество лица, обратившегося за пособием;
вид пособия (код по ОКИСО), группа инвалидности (код по ОКИСО).
2.2. В зависимости от содержания решения комиссии заполняется
раздел 1, либо раздел 2, либо раздел 3.
2.2.1. В случае решения комиссии о назначении пособия или
возобновлении выплаты заполняются реквизиты:
единовременная сумма; ежемесячная сумма (суммы записываются в
виде: 12.50 или 12 руб. 50 коп.);
дата, с которой назначается пособие, дата по которую назначено
пособие;
на какого ребенка по порядку рождения (для многодетных
матерей) или на скольких детей назначается пособие. При этом
необходимая информация в строке подчеркивается, а в зоне
кодирования проставляется нужная цифра.
Если комиссия одновременно принимает решение об изменении
суммы пособия в течение срока выплаты, то заполняются
дополнительно реквизиты, находящиеся ниже: ежемесячная сумма; с
какой даты по какую будет выплачиваться пособие; на какого ребенка
или на скольких детей.
2.2.2. В случае решения об отказе в назначении пособия
излагается основание отказа со ссылкой на соответствующий
нормативный акт.
2.2.3. Если комиссия выносит решение о прекращении выплаты
пособия, то указывается причина.
2.3. Протокол подписывается председателем и членами комиссии,
заверяется печатью.
2.4. В левом нижнем углу бланка делается отметка об открытии
лицевого счета или внесении изменений в лицевой счет, при этом
нужная информация подчеркивается. Указывается дата и подпись лица,
открывшего лицевой счет или внесшего изменения в лицевой счет.
2.5. Заполнение "Сведений к протоколу" производится в случае
назначения пособия на детей малообеспеченным семьям на основании
заявления и представленных документов.
При заполнении его следует руководствоваться п. п. 12 - 23
Инструкции о порядке оформления и ведения дел по назначению и
выплате пособий на детей малообеспеченным семьям на предприятиях,
в учреждениях, организациях и колхозах, утвержденной ВЦСПС,
Минфином СССР и Госкомтрудом СССР 1 октября 1974 года.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "СПРАВКИ О ДОХОДАХ СЕМЬИ"
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения бланка
"Справка о доходах семьи" <*>, которая прилагается к заявлению о
назначении пособия на детей малообеспеченным семьям.
--------------------------------
<*> В дальнейшем изложении - "Справка".
1.2. "Справка" представляется на каждого члена семьи, имеющего
доходы и учитываемого при определении права на пособие. В ней
указываются все виды доходов за год, предшествующий году обращения
за пособием.
1.3. Дата в "Справке" проставляется тремя парами арабских
цифр, разделенных точками, - 15.10.83; суммы записываются в виде:
12.50 или 12 руб. 50 коп.
1.4. Реквизиты "Справки" предназначены как для традиционной,
так и машинной обработки. В условиях машинной обработки документов
кодирование информации осуществляется на специально отведенных на
бланке площадях по общесоюзным классификаторам технико -
экономической информации (ОКТЭИ) работником Центра по начислению и
выплате пенсий и пособий.
При отсутствии в общесоюзных классификаторах необходимой
информации допускается применение кодов зарегистрированных
межотраслевых и отраслевых классификаторов.
В тех случаях, когда документ обрабатывается в традиционном
режиме, площади для простановки кодов остаются не заполненными.
2. Порядок заполнения "Справки"
2.1. В верхней части бланка указывается наименование
предприятия, учреждения, организации, колхоза, выдававшего Справку
(код по ОКПО), номер Справки; дата ее выдачи; фамилия, имя,
отчество лица, которому выдается Справка; профессия или должность
(код по ОКПДТР).
2.2. В таблицу по соответствующим графам и строкам вносятся
необходимые сведения.
2.2.1. В графу "Сумма заработка" проставляется заработная
плата с учетом выплат, указанных на оборотной стороне Справки.
2.2.2. Данные о полученных алиментах вносятся в графу 3 лицом,
ответственным за оформление документов, на основании Справки о
сумме выплаченных алиментов или на основании талонов к почтовым
переводам, представленных лицом, обратившимся за пособием.
2.2.3. В графе 4 "Пенсия / пособия" проставляется сумма
получаемой пенсии или пособия.
2.2.4. В графе 5 указываются другие доходы, учитываемые в
совокупном доходе семьи, в соответствии с подпунктом "в" - "к"
пункта 15 Положения о порядке назначения и выплаты пособий на
детей малообеспеченным семьям, утвержденным Постановлением Совета
Министров СССР от 25 сентября 1974 г. N 752. При этом в графе 6
"Примечания" указывается наименование каждого вида доходов, кроме
перечисленных в графах 2, 3, 4.
2.3. В строке "Основание выдачи Справки" записываются
наименования документов, на основании которых заполняется данная
Справка.
2.4. "Справка" подписывается руководителем предприятия,
учреждения, организации, колхоза и главным (старшим) бухгалтером и
заверяется печатью.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "ДЕЛА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК"
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения "Дела
освидетельствования во ВТЭК", предназначенного для внесения
результатов освидетельствования граждан во врачебно - трудовой
экспертной комиссии.
1.2. "Дело освидетельствования о ВТЭК" состоит из бланка "Дело
освидетельствования во ВТЭК", бланка "Акт освидетельствования во
ВТЭК" и бланка "Статистический талон N 1".
1.3. "Дело освидетельствования во ВТЭК" заполняется на лиц,
впервые направленных на врачебно - трудовую экспертную комиссию,
предназначено для подшивки актов первичных и всех последующих
освидетельствований больного со всеми относящимися к ним
документами.
1.4. "Акт освидетельствования во ВТЭК" предназначен для записи
основных медицинских данных и социальных факторов, необходимых для
вынесения экспертного заключения, решений комиссии, его
обоснования. В "Акте освидетельствования во ВТЭК" также
указываются условия и характер труда, рекомендуемые инвалидам, и
другие мероприятия, способствующие восстановлению их
трудоспособности.
"Акт освидетельствования во ВТЭК" составляется на каждого
больного, проходящего освидетельствование во врачебно - трудовой
экспертной комиссии.
1.5. "Статистический талон N 1" предназначен для составления
статистической отчетности врачебно - трудовой экспертной комиссии.
1.6. Даты в "Деле освидетельствования во ВТЭК" оформляются
цифровым способом, а в необходимых случаях словесно - цифровым
способом в следующей последовательности: день месяца, месяц, год
(например: 14.04.1983 - 12 апреля 1983 г.).
1.7. Ответственность за правильность заполнения "Дела
освидетельствования во ВТЭК" в соответствии с настоящей
Инструкцией несет председатель ВТЭК.
2. Порядок заполнения бланка
"Дело освидетельствования во ВТЭК"
2.1. На лицевой стороне бланка указывается:
название союзной республики, АССР, края, области, района,
города;
вид и профиль врачебно - трудовой экспертной комиссии, в
которой хранится дело;
фамилия, имя, отчество освидетельствуемого, его телефон;
динамика инвалидности по актам предшествующих
освидетельствований больного во ВТЭК.
2.2. В разделе "Трудовая деятельность в хронологическом
порядке" указывается, кем работал освидетельствуемый до
наступления инвалидности и после с указанием дат.
3. Порядок заполнения бланка
"Акт освидетельствования во ВТЭК"
По соответствующим строкам заполняются следующие реквизиты:
3.1. Название республики, края, области.
3.2. Название города, района.
3.3. Наименование ВТЭК, включающее в себя вид ВТЭК
(республиканская, краевая, областная, центральная городская,
районная, межрайонная, городская) и профиль ВТЭК (общего профиля,
специализированного профиля: для освидетельствования больных
туберкулезом, психическими расстройствами, заболеваниями и
дефектами органа зрения, сердечно - сосудистыми заболеваниями и
др.).
3.4. Номер документа (проставляется арабскими цифрами)
соответствует регистрационному номеру в книге протоколов заседаний
ВТЭК за текущий год.
3.5. "Дата начала экспертизы" - указывается дата поступления
во ВТЭК "Направления на ВТЭК" (форма N 088/у) из лечебно -
профилактического учреждения.
3.6. "Дата освидетельствования" - указывается день
освидетельствования во ВТЭК.
3.7. "Дата окончания экспертизы" - указывается дата принятия
решения ВТЭК.
3.8. "Фамилия, имя, отчество" лица, проходящего
освидетельствование, - заполняются по паспорту или иному
документу, его заменяющему.
3.9. "Дата рождения" - указывается по паспорту или иному
документу, его заменяющему.
3.10. "Пол" освидетельствуемого.
3.11. "Адрес" освидетельствуемого заполняется по паспорту или
иному документу, его заменяющему.
3.12. "Жилищно - бытовые условия" - заполняются со слов
освидетельствуемого, при этом указывается наличие отдельной
квартиры, собственного дома, жилая площадь, количество комнат и
т.д.
3.13. "Состав семьи" - указываются со слов освидетельствуемого
все члены семьи, в случае необходимости их занятие, возраст,
заработная плата и т.д.
3.14. "Освидетельствование" - указывается: первичное;
повторное, группа инвалидности до переосвидетельствования; в срок,
досрочное, очное, заочное, с выездом в лечебно - профилактические
учреждения, обслуживающие предприятия, совхозы, колхозы, на дом; в
порядке консультации, обжалования, контроля.
3.15. "Цель освидетельствования" - указывается цель
направления лечебно - профилактическими учреждениями больного во
ВТЭК для установления группы, изменения причины инвалидности,
определения степени утраты трудоспособности, длительно болеющих
лиц (не позднее 4 месяцев со дня наступления временной
нетрудоспособности и не позднее 5 месяцев в общей сложности при
одном и том же заболевании, в течение последних 12 месяцев при
повторных заболеваниях; не позднее 10 месяцев при заболевании
туберкулезом).
3.16. "Социальная категория" - указывается, к какой социальной
категории относится освидетельствуемый: рабочий, служащий, бывший
военнослужащий, колхозник, член семьи (после слов "член семьи"
добавляется: "колхозника", "бывшего военнослужащего" и т.д.),
учащийся и другие.
3.17. "Образование" - высшее, незаконченное высшее, среднее
специальное, среднее общее, неполное среднее, при этом необходимо
указать, какое учебное заведение окончил и год окончания.
3.18. "Основная профессия" - уточняется на основании
образования и профессионального маршрута коллегиально всеми
врачами - экспертами. Основной профессией считается та, в которой
достигнута наивысшая квалификация, или та, которая получена путем
специального образования (обучения). При равных квалификациях -
профессия, в которой имеется более продолжительный стаж работы или
которая предшествовала направлению на ВТЭК.
3.19. "Кем работает" - указывается со слов освидетельствуемого
выполняемая работа для рабочих и должность для служащих.
3.20. "Среднемесячная зарплата" - указывается со слов
освидетельствуемого среднемесячный заработок за последний год, в
случае необходимости эти сведения запрашиваются с места работы.
3.21. "Размер пенсии" - указывается, получает пенсию в полном
размере, частично, ее размер, не получает пенсию; сведения
заполняются со слов освидетельствуемого, в необходимых случаях
уточняются по месту выплаты пенсии.
3.22. "Место работы" - указывается место работы
освидетельствуемого, наименование и адрес соответствующего
предприятия, учреждения, организации, совхоза, колхоза.
3.23. "Министерство, ведомство" - указывается наименование
министерства, ведомства, к ведению которого относится предприятие,
организация, в которой работает освидетельствуемый.
3.24. "Передвижение от дома до места работы" - указывается вид
транспорта, которым освидетельствуемый следует на работу и время,
затрачиваемое в пути.
3.25. "Характер и условия труда" - указывается преобладающий
производственный фактор, степень выраженности физического или
нервно - психического напряжения, рабочая поза, темп работы,
контакт с токсическими веществами, температура, влажность,
пребывание в шумном, пыльном, жарком помещении, ночные смены,
командировки, разъезды и т.д. Сведения записываются со слов
освидетельствуемого, в отдельных случаях - запрашиваются с места
работы.
3.26. "Как справляется с работой" - со слов
освидетельствуемого указывается: как справляется с работой: легко,
с трудом, не справляется; как выполняет норму выработки;
пользуется неполным рабочим днем, неполной рабочей неделей,
дополнительными перерывами и т.д. В необходимых случаях
используются данные, полученные с производства (путем запроса или
обследования).
3.27. "Трудовая направленность" - фиксируется следующим
образом: продолжать работу в облегченных условиях; перейти на
другую работу; трудовой установки нет.
3.28. "Результаты экспертного обследования" - заполняются в
следующей последовательности:
3.28.1. "Жалобы" - вначале излагаются жалобы больного,
относящиеся к основному заболеванию, затем остальные. Описание их
должно быть полным, с указанием характера болей, локализации,
иррадиации, длительности, характера и частоты припадков и т.д.
3.28.2. "Клинико - трудовой анамнез" - должен быть подробным с
начала заболевания до момента освидетельствования: отмечается
начало заболевания, этиология, характер течения процесса, частота
обострений или декомпенсации, их продолжительность, длительность
пребывания в стационарах со ссылкой на соответствующие документы
(выписка из истории болезни, амбулаторная карта лечебно -
профилактического учреждения, заключения консультанта, данные
дополнительных исследований и т.д.). Указываются также проведенные
лечебно - восстановительные мероприятия, их эффективность и
влияние на состояние трудоспособности, изменение профессии или
условий труда.
При повторном освидетельствовании "клинико - трудовой анамнез"
следует заполнять только с момента последнего освидетельствования.
3.28.3. "Продолжительность временной нетрудоспособности" -
записывается, с какого и по какое число освобождался от работы с
указанием диагноза. Запись производится на основании данных
лечебно - профилактических учреждений, а в необходимых случаях
соответствующие сведения запрашиваются с места работы.
3.28.4. "Оценка трудоустройства" - указывается рационально или
нерационально трудоустроен.
3.28.5. "Выполнение рекомендаций по восстановлению
трудоспособности" - указывается перечень мероприятий по
восстановлению трудоспособности, проведенных за истекший год
лечебно - профилактическими учреждениями, по месту работы
больного, органами социального обеспечения, а также их
эффективность.
3.28.6. "Данные объективного обследования" (28.6.1 - 28.6.4) -
в каждом реквизите с исчерпывающей полнотой отражаются данные
объективного обследования больного врачами - экспертами, при этом
указывается специальность врача - эксперта (терапевт,
невропатолог, хирург и др. специалисты).
"Результаты дополнительных исследований" (28.6.5) - вносятся
результаты лабораторных, рентгенологических, функциональных,
психологических и других методов исследований, имеющих значение
для вынесения экспертного решения.
"Дополнительные данные" (28.6.6) - указываются сведения о
дополнительных мероприятиях, проводимых в процессе экспертного
обследования, и их результаты.
3.29. "Диагноз" - указывается шифр основного заболевания в
виде дроби: в числителе номер болезни по номенклатуре формы N 7, в
знаменателе - соответствующий номер по международной
статистической классификации болезней травм и причин смерти.
3.29.1. "Основной диагноз" - указывается заболевание, которое
является определяющим при вынесении экспертного решения.
3.29.2. "Сопутствующий диагноз" - отменяются другие
заболевания.
Основной и сопутствующий диагноз должен быть развернутым,
отражать этиологию, нозологическую форму заболевания, вариант
клинического течения, степень тяжести и активности процесса,
частоту обострений, стадию заболевания и степень нарушения функций
организма.
3.30. "Экспертное решение" заполняется в следующей
последовательности:
3.30.1. "Заключение об условиях и характере труда" -
указываются противопоказанные и показанные факторы, условия, а
также примерные виды труда, работы или профессии, доступные по
состоянию здоровья.
3.30.2. "Рекомендации по социально - трудовой реабилитации" -
указывается нуждаемость инвалида в обучении, переобучении,
переквалификации, обеспечении протезно - ортопедическими
изделиями, средствами передвижения и другие меры, направленные на
восстановление трудоспособности, которые следует осуществить по
месту работы освидетельствуемого и органами социального
обеспечения.
3.30.3. "Рекомендации по медицинской реабилитации" -
указывается нуждаемость инвалида в направлении на
восстановительное лечение, санитарно - курортное лечение и др. Эти
мероприятия должны быть вписаны в отрывной талон "Направления на
ВТЭК" (форма N 088/у).
3.30.4. "Группа инвалидности" - указывается прописью
установленная группа инвалидности, а для лиц, не признанных
инвалидами, делается запись: "не установлена".
3.30.5. "Причина инвалидности" указывается в точном
соответствии с формулировкой, определенной действующими
нормативными документами.
3.30.6. "Инвалидность установлена на срок" - указывается срок
до первого числа месяца, следующего за тем месяцем, на который
назначено очередное переосвидетельствование. В случае определения
инвалидности без указания срока переосвидетельствования
указывается - "бессрочно".
3.30.7. "Дата очередного переосвидетельствования" -
указывается дата, которая не должна совпадать с нерабочим днем
комиссии (при определении ее следует пользоваться календарем
следующего года). В случае установления группы инвалидности
бессрочно указывается - "не подлежит".
3.30.8. "Время наступления инвалидности" - устанавливается в
необходимых случаях по запросу органов социального обеспечения.
Решение выносится на основании медицинских документов,
подтверждающих, что по состоянию здоровья на требуемое время могла
быть установлена группа инвалидности, при этом указывается дата
фактического наступления инвалидности.
3.31. "Степень утраты трудоспособности в процентах" -
указывается прописью процент утраты общей и профессиональной
трудоспособности.
В реквизите "За прошлое время" указывается, за какой период
установлены проценты утраты трудоспособности.
3.32. "Нуждаемость в дополнительных видах помощи" -
указывается вид помощи, в которой нуждается освидетельствуемый
вследствие увечья либо иного повреждения здоровья, связанного с
исполнением им трудовых обязанностей.
3.33. "Документы, послужившие основанием для вынесения
экспертного решения" - перечисляются все документы, послужившие
основанием для принятия решения ВТЭК, указывается название
учреждения, выдавшего документ, дата и номер каждого документа,
кратко излагается содержание той части документа, которая
послужила основанием для принятия решения о причине, времени
наступления инвалидности, степени утраты трудоспособности и т.д.
3.34. "Краткое обоснование экспертного решения" - четко
излагается обоснование принятого решения о группе, причине,
времени наступления инвалидности, степени утраты профессиональной
трудоспособности, нуждаемости в дополнительных видах помощи, в
необходимых случаях со ссылкой на соответствующий пункт
нормативного документа. Указываются основные нарушения функций,
обусловленные ведущим заболеванием, которое привело к утрате
трудоспособности, нуждаемости в различных видах социальной помощи.
3.35. "Обоснованность направления на ВТЭК" - указывается,
обосновано или необосновано направлен на ВТЭК.
3.36. Указывается серия и номер справки, выданной инвалиду.
"Акт освидетельствования во ВТЭК" подписывается председателем
ВТЭК и членами комиссии (врачи - эксперты, представители органов
социального обеспечения и профорганизации), подписи
расшифровываются и заверяются печатью.
Все исправления, дополнения, изменения, внесенные в "Акт
освидетельствования во ВТЭК", должны быть оговорены, подписаны
председателем, членами комиссии и заверены печатью ВТЭК.
3.37. Указываются замечания по результатам проверки
обоснованности решения и оформления "Акта освидетельствования во
ВТЭК", проставляется дата и подпись лиц, проводивших проверку.
4. Порядок заполнения "Статического талона N 1"
4.1. Реквизиты "Статистического талона" предназначены как для
машинной, так и традиционной обработки при составлении
статистической отчетности.
В условиях машинной обработки кодирование информации
осуществляется на специально отведенных на бланке площадях по
общесоюзным классификаторам технико - экономической информации
(ОКТЭИ) лицом, ответственным за заполнение бланка.
При отсутствии в общесоюзных классификаторах необходимой
информации допускается применение кодов зарегистрированных
межотраслевых и отраслевых классификаторов.
В тех случаях, когда документ обрабатывается в традиционном
режиме, реквизиты заполняются в точном соответствии с записями
аналогичных реквизитов "Акта освидетельствования во ВТЭК".
Реквизит "Группа инвалидности до освидетельствования" заполняется
на основании информации, указанной на лицевой стороне бланка "Дело
освидетельствования во ВТЭК". Площади для простановки кодов
остаются не заполненными.
4.2. На лицевой стороне бланка указываются коды следующих
реквизитов:
код союзной республики, АССР, края, области, района - по
СОАТО;
код вида, профиля врачебно - трудовой экспертной комиссии - по
ОКИСО;
даты проставляются тремя парами арабских цифр, разделенных
точками;
код адреса лица, проходящего освидетельствование - по СОАТО.
4.3. Кроме вышеуказанных реквизитов в документе кодируются:
пол (код проставляется по ОКИК);
освидетельствование; цель освидетельствования (коды по ОКИСО);
социальная категория (код по ОКИК);
образование (код по ОКИК);
основная профессия; кем работает (коды по ОКПДТР);
место работы (код по ОКПО);
министерство, ведомство (код по СООГУ);
трудовая направленность, продолжительность временной
нетрудоспособности; основной диагноз; сопутствующий диагноз;
заключение об условиях и характере труда; рекомендации по
социально - трудовой реабилитации; рекомендации по медицинской
реабилитации; группа инвалидности; причина инвалидности;
нуждаемость в дополнительных видах помощи; группа инвалидности до
освидетельствования (коды проставляются по ОКИСО).
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "ВЫПИСКИ ИЗ АКТА
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК", "СПРАВКИ К АКТУ
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК"
1. Бланки "Выписка из акта освидетельствования во ВТЭК" и
"Справка к акту освидетельствования во ВТЭК" предназначены для
внесения решения врачебно - трудовой экспертной комиссии об
установлении группы, причины и срока инвалидности.
2. Все реквизиты "Выписки из акта освидетельствования во ВТЭК"
и "Справки к акту освидетельствования во ВТЭК" заполняются в
точном соответствии с записями аналогичных реквизитов в "Акте
освидетельствования во ВТЭК".
3. "Выписка из акта освидетельствования во ВТЭК" и "Справка к
акту освидетельствования во ВТЭК" подписываются председателем
врачебно - трудовой экспертной комиссии (подпись расшифровывается)
и заверяются печатью ВТЭК.
Ответственность за правильность заполнения указанных
документов в соответствии с настоящей Инструкцией несет
председатель врачебно - трудовой экспертной комиссии.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ
"ВЫПИСКИ ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК
О РЕЗУЛЬТАТАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ, НУЖДАЕМОСТИ В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ВИДАХ ПОМОЩИ" И "СПРАВКИ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ
УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ,
НУЖДАЕМОСТИ В ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВИДАХ ПОМОЩИ"
1. Бланки "Выписка из акта освидетельствования во ВТЭК о
результатах определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, нуждаемости в дополнительных видах
помощи" и "Справка о результатах определения степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, нуждаемости в
дополнительных видах помощи" предназначены для внесения
соответствующего решения врачебно - трудовой экспертной комиссии.
2. Все реквизиты "Выписки из акта освидетельствования во ВТЭК
о результатах определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, нуждаемости в дополнительных видах
помощи" и "Справки о результатах определения степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, нуждаемости в
дополнительных видах помощи" заполняются в точном соответствии с
записями аналогичных реквизитов в "Акте освидетельствования во
ВТЭК". В строке "в связи с... от..." указывается характер,
локализация и дата увечья или иного повреждения здоровья,
связанного с исполнением трудовых обязанностей, по последствиям
которого определяются проценты утраты общей и профессиональной
трудоспособности, и нуждаемость в дополнительных видах помощи.
Сведения для заполнения указанных реквизитов берутся из реквизита
33 "Акта освидетельствования во ВТЭК".
3. "Выписка из акта освидетельствования во ВТЭК о результатах
определения степени утраты профессиональной трудоспособности в
процентах, нуждаемости в дополнительных видах помощи" и "Справка о
результатах определения степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, нуждаемости в дополнительных видах
помощи" подписываются председателем врачебно - трудовой экспертной
комиссии (подпись расшифровывается), заверяются печатью.
4. Ответственность за правильность заполнения в соответствии с
настоящей Инструкцией бланков "Выписки из акта освидетельствования
во ВТЭК о результатах определения степени утраты, профессиональной
трудоспособности в процентах, нуждаемости в дополнительных видах
помощи" и "Справки о результатах определения степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, нуждаемости в
дополнительных видах помощи" несет председатель врачебно -
трудовой экспертной комиссии.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ВО ВТЭК ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ
НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТРАНСПОРТНЫМИ СРЕДСТВАМИ
С РУЧНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ"
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения бланка
"Акта освидетельствования во ВТЭК по определению медицинских
показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным
управлением", содержащего результаты освидетельствования во ВТЭК
инвалидов по определению медицинских показаний на получение
транспортных средств с ручным управлением и заключение о годности
к управлению указанными средствами.
1.2. Акт составляется на каждого инвалида, проходящего
освидетельствование во врачебно - трудовой экспертной комиссии.
1.3. Акт состоит из двух разделов: собственно акта
освидетельствования во ВТЭК и статистического талона.
1.4. Ответственность за правильность заполнения "Акта" в
соответствии с настоящей Инструкцией несет председатель ВТЭК.
1.5. Акт со всеми приложенными документами хранится во ВТЭК, в
которой производилось освидетельствование.
1.6. Даты в акте оформляются цифровым способом, а в
необходимых случаях словесно - цифровым способом в следующей
последовательности: день месяца, месяц, год (например: 12.04.1982
- 12 апреля 1982 г.).
1.7. На бланке должна быть наклеена фотография
освидетельствуемого. Размер фотографии: 3 x 4.
2. Порядок заполнения "Акта"
2.1. На лицевой стороне бланка по соответствующим строкам
заполняются реквизиты:
2.1.1. Название республики, края, области; название города
(района).
2.1.2. Наименование ВТЭК, включающее в себя вид ВТЭК
(республиканская, краевая, областная, центральная городская) и
профиль ВТЭК (общего профиля, травматологическая и др.).
2.1.3. Номер документа (проставляется арабскими цифрами),
соответствующий регистрационному номеру в книге протоколов
заседаний ВТЭК за текущий год.
2.1.4. Дата освидетельствования.
2.1.5. Фамилия, имя, отчество лица, проходящего
освидетельствование; дата рождения; адрес заполняются по паспорту
или иному документу, заменяющему его.
2.1.6. Группа и причина инвалидности с указанием серии и
номера справки ВТЭК и даты ее выдачи.
2.1.7. Освидетельствуется впервые или повторно.
2.2. На второй и третьей страницах акта фиксируются
объективные данные специалистов: хирурга, терапевта,
невропатолога, психиатра, отоларинголога, окулиста с указанием
диагноза, заключения, даты и подписи врачей. Эти данные в случае
необходимости подтверждаются результатами дополнительных
исследований. При этом в обязательном порядке прилагается справка
из психоневрологического учреждения.
2.3. Оборотная сторона бланка заполняется в следующей
последовательности:
2.3.1. Указываются результаты дополнительных исследований.
2.3.2. В реквизите "Примечание" указываются данные о
направлении на дополнительное обследование, на консультацию и т.д.
2.3.3. В реквизите "Основной диагноз" вначале указывается
заболевание, которое является определяющим при вынесении
экспертного решения о медицинских показаниях на получение
транспорта. Затем отмечаются другие имеющиеся заболевания.
2.3.4. В реквизите "Экспертное решение" указываются пункты
перечней показаний, противопоказаний и даты их утверждения, а
также годность к управлению транспортными средствами с ручным
управлением, вид транспорта и модификация. В случае отсутствия
медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами в
реквизите 16.1 вписывается "не имеется" с указанием вида
транспортных средств.
2.3.5. В реквизите "Переосвидетельствование" указывается срок
переосвидетельствования в случае необходимости динамического
наблюдения.
2.3.6. Акт подписывается председателем и членами комиссии
(подписи расшифровываются) и заверяется печатью.
3. Порядок заполнения "Статистического талона N 2"
3.1. Реквизиты статистического талона предназначены как для
машинной, так и традиционной обработки при составлении
статистической отчетности.
В условиях машинной обработки документа кодирование информации
осуществляется на специально отведенных на бланке площадях по
общесоюзным классификаторам технико - экономической информации
(ОКТЭИ) лицом, ответственным за заполнение бланка.
При отсутствии в общесоюзных классификаторах необходимой
информации допускается применение кодов, зарегистрированных
межотраслевых и отраслевых классификаторов.
В тех случаях, когда документ обрабатывается в традиционном
режиме, все реквизиты заполняются в точном соответствии с записями
аналогичных реквизитов акта, а площади для простановки кодов
остаются не заполненными.
3.2. На лицевой стороне бланка справа указываются коды
следующих реквизитов:
код союзной республики, АССР, края, области, района - по
СОАТО;
код вида, профиля врачебно - трудовой экспертной комиссии - по
ОКИСО;
дата освидетельствования, дата рождения (проставляется тремя
парами арабских цифр, разделенных точками);
код адреса лица, проходящего освидетельствование - по СОАТО.
3.3. Реквизиты "группа инвалидности", "причина инвалидности",
"освидетельствование" и "заключение о медицинских показаниях на
получение транспортных средств с ручным управлением" кодируются по
ОКИСО.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "ВЫПИСКИ ИЗ АКТА
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВО ВТЭК ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ
МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ НА ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТРАНСПОРТНЫМИ
СРЕДСТВАМИ С РУЧНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ И "СПРАВКИ К АКТУ"
1. Бланки "Выписка из акта освидетельствования во ВТЭК по
определению медицинских показаний на получение транспортных
средств с ручным управлением" и "Справка к акту
освидетельствования во ВТЭК по определению медицинских показаний
на получение транспортных средств с ручным управлением"
предназначены для внесения решения врачебно - трудовой экспертной
комиссии о нуждаемости в транспортных средствах и возможности
допуска инвалида к управлению ими.
2. Все реквизиты "Выписка из акта освидетельствования во ВТЭК
по определению медицинских показаний на получение транспортных
средств с ручным управлением" и "Справки к акту
освидетельствования во ВТЭК по определению медицинских показаний
на получение транспортных средств с ручным управлением"
заполняются в точном соответствии с записями аналогичных
реквизитов в "Акте освидетельствования во ВТЭК по определению
медицинских показаний на получение транспортных средств с ручным
управлением".
3. "Выписка из акта освидетельствования во ВТЭК по определению
медицинских показаний на получение транспортных средств с ручным
управлением" и "Справка к акту освидетельствования во ВТЭК по
определению медицинских показаний на получение транспортных
средств с ручным управлением" подписываются председателем врачебно
- трудовой экспертной комиссии (подпись расшифровывается),
заверяются печатью ВТЭК.
Ответственность за правильность заполнения указанных
документов в соответствии с настоящей Инструкцией несет
председатель врачебно - трудовой экспертной комиссии.
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ "УЧЕТНОЙ КАРТЫ НА ИНВАЛИДА,
ИМЕЮЩЕГО ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
ПЕРЕДВИЖЕНИЯ"
1. Общие положения
1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок заполнения
"Учетной карты на инвалида, имеющего право на получение
специальных средств передвижения" <*>, предназначенной для
организации учета инвалидов, имеющих право по медицинским
показаниям на получение специальных средств передвижения, т.е.
обеспеченных транспортом; нуждающихся в его замене; получающих
транспорт впервые.
--------------------------------
<*> В дальнейшем изложении - "Учетная карта".
1.2. Первоначальный массив учетных карт формируется по
состоянию на 01.01 текущего года.
1.3. "Учетная карта" включает: на лицевой стороне - "Сведения
об инвалиде, имеющего право на получение транспорта на день
заполнения карты", на оборотной стороне - "Корректирующие данные".
1.4. "Учетная карта" заполняется на каждого инвалида, имеющего
право на получение средств передвижения и предназначена на
длительный период <*>.
--------------------------------
<*> В случае изменения реквизитов лицевой стороны "Учетной
карты" в нее вносятся уточнения.
1.5. На инвалида, имеющего транспорт, заполняются реквизиты
"Учетной карты" 1 - 8, 10 - 12, получающего впервые - 1 - 9,
нуждающегося в замене - 1 - 8, 10 - 15. Если при заполнении
"Учетной карты" инвалид оформил документы на замену автотранспорта
и он им сдан, то в реквизите 10 указывается транспорт, который он
имел, а в реквизите 11 дата его получения.
1.6. "Учетная карта" заполняется инспектором (старшим
инспектором) учреждения социального обеспечения, на которого
возложена обязанность по подготовке документов на инвалидов,
имеющих право на получение средств передвижения.
1.7. Ответственность за правильность заполнения "Учетной
карты", согласно настоящей Инструкции, возлагается на начальника
соответствующего подразделения Министерства социального
обеспечения союзной или автономной республики, заведующего отделом
социального обеспечения исполкома областного (краевого) Совета
народных депутатов.
1.8. Учетные карты хранятся в органе социального обеспечения,
на учете которого состоит инвалид на получение транспорта или как
его владелец.
1.9. Даты в "Учетной карте" проставляются тремя парами
арабских цифр, разделенных точками, - 15.08.85.
1.10. Реквизиты "Учетной карты" предназначены как для
традиционной, так и машинной обработки. В условиях машинной
обработки документа кодирование информации осуществляется на
специально отведенных на бланке площадях по общесоюзным
классификаторам (СОАТО, ОКИСО). При отсутствии необходимой
информации в указанных классификаторах допускается применение
кодов, зарегистрированных межотраслевых и отраслевых
классификаторах.
В тех случаях, когда документ обрабатывается в традиционном
режиме, площади для простановки кодов остаются не заполненными.
2. Порядок заполнения "Учетной карты"
2.1. На лицевой стороне "Учетной карты" по соответствующим
строкам заполняются реквизиты:
2.1.1. "Район, город" - указывается место проживания инвалида
согласно его прописке.
2.1.2. "Фамилия, имя, отчество" - указывается четко, без
сокращений, по паспорту.
2.1.3. "Дата рождения" - указывается год рождения, например
1957 г., по паспорту.
2.1.4. "Группа инвалидности" - указывается одна из групп на
основании справки ВТЭК.
2.1.5. "Причина инвалидности" - указывается одна из причин на
основании справки ВТЭК.
2.1.6. "Медицинские показания" - указываются в соответствии с
перечнем медицинских показаний на основании справки ВТЭК с
указанием пункта перечня на получение автомобиля "Запорожец" с
ручным управлением или мотоколяски.
2.1.7. "Противопоказания к вождению транспорта" - указываются
словами "не имеет", "имеет" на основании справки ВТЭК.
2.1.8. "Условия обеспечения транспортом" и "Условия замены
транспорта" (бесплатно, на льготных условиях, по розничным ценам,
по розничным ценам с зачетом стоимости "Запорожца", на льготных
условиях за счет средств предприятия и организаций) - указывается
один из перечисленных показателей на основании справки ВТЭК или
извещения к наряду.
2.1.9. "Вид транспорта" (имеет на день заполнения, получает
впервые, при замене) - указывается марка и модификация машины или
мотоколяски, на основании извещения к наряду или справки ВТЭК.
2.1.10. "Дата получения транспорта" - указывается день месяца,
месяц, год заполнения документа на получение транспорта.
2.1.11. "Дата замены транспорта" - указывается с учетом срока
его эксплуатации (мотоколяски - 5 лет, автотранспорта - 7 лет).
Например: дата получения транспорта - 12.04.80, дата замены
мотоколяски - 12.04.85, дата замены автотранспорта - 12.04.87.
2.1.12. "Дата освидетельствования на замену" - указывается
день месяца, месяц, год на основании справки ВТЭК.
2.1.13. "Даты (проверил, заполнил)" - указываются в следующей
последовательности: год, месяц, день месяца.
2.2. Оборотная сторона "Учетной карты" заполняется по мере
обеспечения инвалида транспортом.
2.2.1. "Дата обеспечения транспортом" - указывается день
месяца, месяц, год - на основании извещения к наряду
соответствующей организации о выдаче инвалиду транспорта.
2.2.2. "Вид транспорта" - указывается марка и модификация
машины или мотоколяски на основании извещения к наряду или справки
ВТЭК.
2.2.3. "Условия обеспечения транспортом" и "Условия замены
транспорта" (бесплатно, на льготных условиях, по розничным ценам,
по розничным ценам с зачетом стоимости "Запорожца", на льготных
условиях за счет средств предприятий и организаций) - указывается
один из перечисленных показателей на основании извещения к наряду
или справки ВТЭК.
2.2.4. "Дата замены транспорта" - указывается с учетом срока
его эксплуатации. Например: получил мотоколяску 12.10.84, дата
замены - 12.10.89.
2.2.5. "Дата освидетельствования на замену" - указывается день
месяца, месяц, год на основании справки ВТЭК.
2.2.6. "Даты корректировки "Учетной карты" - указываются в
следующей последовательности: год, месяц, день месяца. Первая дата
и подпись ответственного лица за правильность заполнения
корректирующих данных "Учетной карты" проставляются при заполнении
1 - 4 реквизитов, вторая - при заполнении 5 - 7 реквизитов.
|